Приложение 1. Заявление о направлении документов для признания безнадежной к взысканию задолженности по платежам в бюджет

Приложение 1
к Порядку принятия решений о признании
безнадежной к взысканию задолженности
по платежам в бюджет Нижневартовского района

Председателю комиссии

по поступлению и выбытию активов

_______________________________

(инициалы, фамилия)

Заявление

от ________________________________________________________________________

в соответствии с постановлением администрации района от ________________ N ______ "Об утверждении Порядка принятия решений о признании безнадежной к взысканию задолженности по платежам в бюджет Нижневартовского района" просим принять к рассмотрению документы, подтверждающие обстоятельства признания безнадежной к взысканию задолженности плательщиков платежей в бюджет района, не уплаченных в установленный срок в соответствии с подпунктом _____ пункта ___ раздела II Порядка

____________________________________________________________________________

(код бюджетной классификации дохода, наименование кода дохода, по которому

         учитывается задолженность по платежам в бюджет района)

N п/п	Полное наименование организации (фамилия, имя, отчество физического лица), ИНН, ОГРН, КПП организации; ИНН физического лица (при наличии)	Сведения о платеже, по которому возникла задолженность		Сумма задолженности по платежу в бюджет, всего (в рублях)	В том числе:
		Реквизиты документа - основания возникновения задолженности (наименование, номер и дата)	Дата образования задолженности (дд.мм.гг)		сумма основной задолженности (в рублях)	сумма штрафа (в рублях)	сумма пени (в рублях)	сумма процентов (в рублях)

Перечень прилагаемых документов в соответствии с подпунктом ____ пункта 3.1 раздела III Порядка:

1.________________________________________________________________________

2._________________________________________________________________________

3.________________________________________________________________________

Руководитель

(уполномоченное лицо) _______________ ___________________________________

                       (подпись)    (расшифровка подписи)

Исполнитель ______________ ____________________________

                (подпись) (расшифровка подписи)

"_____" __________________ 20____г