Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2
к Порядку организации и
проведения публичных слушаний
в муниципальном образовании
город Александров

                        Подписной лист

   Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении  публичных

слушаний по вопросу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (формулировка вопроса, выносимого на публичные слушания)

N п/п	Ф.И.О.	Число, месяц, год рождения	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия, номер паспорта или документа, удостоверяющего личность	Подпись и дата ее внесения <*1>

   Подписной лист удостоверяю

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

   место жительства, серия, номер, дата и место выдачи паспорта

_________________________________________________________________________

      или документа, его заменяющего, лица, собиравшего подписи)

   _____________________                      "___" ________ 20____ г.

        (подпись)

   Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество уполномоченного инициативной группы)

   _________________                           "___" ________ 20___ г.

(подпись)

 --------------

   <*1> Вносится собственноручно   лицом,    поддержавшим   инициативу  о

проведении публичных слушаний.