Приложение

Приложение

Приложение 9
к Регламенту

                                В Администрацию _________________________

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                (ФИО, документ, удостоверяющий личность -

                                       вид, серия, номер, выдавший орган,

                                          код подразделения, дата выдачи)

                                проживающей (его) по адресу:

                                _________________________________________

                                телефон: ________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  включить  в  состав  участников  мероприятия  по  обеспечению

жильем    молодых    семей  федерального  проекта  "Содействие  субъектам

Российской  Федерации в реализации полномочий по оказанию государственной

поддержки  гражданам  в  обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных

услуг"    государственной  программы  Российской  Федерации  "Обеспечение

доступным    и    комфортным  жильем  и  коммунальными  услугами  граждан

Российской Федерации" молодую семью в составе:

супруг __________________________________________________________________

          (Ф.И.О., в том числе измененные (при наличии),дата рождения)

________________________________________________________________________,

паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________ "__" ________________ 20__г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефон ________________________________________________________________;

супруга _________________________________________________________________

          (Ф.И.О., в том числе измененные (при наличии),дата рождения)

________________________________________________________________________,

паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________ "__" ________________ 20__г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефон ________________________________________________________________;

дети: ___________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

-------------------------------------------------------------------------

                                     (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________ "___" ______________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

дети: ___________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

-------------------------------------------------------------------------

                                     (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________ "___" ______________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

дети: ___________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

-------------------------------------------------------------------------

                                     (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________ "___" ______________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

дети: ___________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

-------------------------------------------------------------------------

                                     (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________ "___" ______________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

дети: ___________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

-------------------------------------------------------------------------

                                     (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________ "___" ______________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

дети: ___________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

-------------------------------------------------------------------------

                                     (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________ "___" ______________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

     С  условиями  участия  в  мероприятии  по обеспечению жильем молодых

семей  федерального  проекта "Содействие субъектам Российской Федерации в

реализации  полномочий  по оказанию государственной поддержки гражданам в

обеспечении  жильем  и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной

программы   Российской  Федерации  "Обеспечение  доступным  и  комфортным

жильем  и коммунальными услугами граждан Российской Федерации" ознакомлен

(ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1) ________________________________________ ___________ ________________;

    (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)       (дата)

2) ________________________________________ ___________ ________________;

    (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)       (дата)

3) ________________________________________ ___________ ________________;

    (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)       (дата)

4) ________________________________________ ___________ ________________;

    (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)       (дата)

     Настоящим  заявлением  я  (мы)  даю (-ем) согласие в соответствии со

статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных"    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации    обработку    и  использование  (в  том  числе  обработку

персональных  данных  посредством  внесения их в электронную базу данных,

включения  в  списки, реестры и отчетные формы, а также запрос информации

и  необходимых  документов) персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,    принадлежащих    заявителю(-ям),    с    целью  организации

предоставления  социальной  выплаты  на приобретение жилого помещения или

строительство жилого дома.

     Орган  местного  самоуправления  имеет  право  во  исполнение  своих

обязательств   на  обмен  (прием  и  передачу)  персональными  данными  с

органами    государственной    власти    и    местного  самоуправления  с

использованием  машинных  носителей  или  по  каналам связи с соблюдением

мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

     Информация  об  учете  в  качестве  нуждающихся  в  жилых помещениях

(нужное отметить):

+-----+

|     | семья состоит на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях,

|     | предоставляемых по договорам социального найма;

+-----+

|     | необходимо признание семьи нуждающейся в жилых помещениях в целях

|     | получения социальной выплаты.

+-----+

     Информация  о  получении  государственной  поддержки за счет средств

федерального,  областного  либо  местного  бюджетов на улучшение жилищных

условий  (за  исключением  материнского (семейного) капитала, а также мер

государственной   поддержки  семей,  имеющих  детей,  в  части  погашения

обязательств  по ипотечным жилищным кредитам, предусмотренных Федеральным

законом  "О мерах государственной поддержки семей, имеющих детей, в части

погашения  обязательств  по  ипотечным  кредитам  (займам)  и  о внесении

изменений  в  статью  13.2  Федерального  закона  "Об  актах гражданского

состояния") (нужное отметить):

+-----+

|     | бюджетные средства на улучшение жилищных условий, в том числе  на

|     | погашение    ипотечного   (жилищного)    кредита    (займа),   не

|     | предоставлялись;

+-----+

|     | бюджетные средства на улучшение жилищных условий предоставлялись

+-----+

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается размер предоставленной государственной поддержки;

      мероприятие, в рамках которого предоставлены средства, орган

                 (организация) предоставившая поддержку).

     Дата начала обработки персональных данных __________________________

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (предупреждены).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

___________________________________________  "___" ______________ 20__ г.

             (Ф.И.О.)

                                            _____________________________

                                                       (подпись)

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес

следующим способом:

+------+

|      | В  электронной форме посредством регионального портала (в случае

|      | если заявление направлено посредством регионального портала);

+------+

|      | Почтовым отправлением на бумажном носителе;

+------+

|      | В электронной форме в виде электронного документа

|      | _______________________________________________________________;

|      |                    (адрес электронной почты)

+------+

|      | Лично в органе местного самоуправления на бумажном носителе;

+------+

|      | Лично в МФЦ на бумажном носителе.

+------+

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" _______________ 20__ г. "___" часов "___" минут "___" секунд

___________________________ ___________________ _________________________

     (должность лица,         (подпись, дата)     (расшифровка подписи)

   принявшего заявление)