Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства образования, науки и молодежи Республики Крым от 27 августа 2024 г. N 1313 "Об утверждении форм документов для экспертов и экспертных организаций, привлекаемых к аккредитационной экспертизе"
- Приложение N 1. Заявление об установлении полномочий физического лица в качестве эксперта, привлекаемого к аккредитационной экспертизе
Приложение N 1. Заявление об установлении полномочий физического лица в качестве эксперта, привлекаемого к аккредитационной экспертизе
Приложение N 1
к приказу Министерства образования,
науки и молодежи Республики Крым
от 27 августа 2024 г. N 1313
Министерство образования, науки
и молодежи Республики Крым
______________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(-ей) по адресу:
_______________________________
Заявление
об установлении полномочий физического лица в качестве эксперта,
привлекаемого к аккредитационной экспертизе
Прошу установить мне _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
полномочия эксперта, привлекаемого к аккредитационной экспертизе основных
образовательных программ по следующим уровням образования, укрупнённым
группам профессий, специальностей и направлений подготовки:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
О себе сообщаю следующие сведения:
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются серия, номер паспорта, кем и когда выдан)
Контактная информация:
Адрес места жительства:_____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес места пребывания (в случае его отличия от адреса места
жительства):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефон ____________________________________________________________
Адрес электронной почты ____________________________________________
Уровень образования ________________________________________________
Наименование организации, выдавшей документ о высшем образовании и
(или) о квалификации ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Реквизиты документа об образовании и (или) квалификации ____________
_________________________________________________________________________
Наименование специальности, направления подготовки, профессии,
наименование присвоенной квалификации ___________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Год окончания обучения______________________________________________
Ученая степень, ученое звание, отрасль науки и научная
специальность, по которой присуждена ученая степень, ученое звание, год
присуждения ученой степени, ученого звания (при наличии) ________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дополнительное профессиональное образование по программам
профессиональной переподготовки, наименование организации, выдавшей
документ о квалификации, наименование образовательной программы,
наименование присвоенной квалификации, год окончания обучения (при
наличии) ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место работы (при наличии); ________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(полное наименование и адрес местонахождения работодателя)
Занимаемая должность _______________________________________________
Стаж (опыт) работы в организациях, осуществляющих образовательную
деятельность, и (или) федеральных государственных органах, обеспечивающих
и осуществляющих в пределах своей компетенции функции по выработке и
реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию
в области организации подготовки кадров в интересах обороны и
безопасности государства, обеспечения законности и правопорядка _________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика __________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе
обязательного пенсионного страхования____________________________________
Форма допуска к сведениям, составляющим государственную тайну (при
наличии) ________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие Министерству образования, науки и
молодежи Республики Крым на обработку моих персональных данных (включая
сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, уничтожение персональных данных), а также на
передачу информации третьим лицам в случаях, установленных нормативными
документами вышестоящих органов и законодательством, с целью проведения
процедуры установления полномочий эксперта, привлекаемого к
аккредитационной экспертизе.
Настоящее согласие дано мною бессрочно с правом отзыва и вступает в
действие с момента подписания заявления.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством
составления письменного документа, который может быть направлен мною в
адрес Министерства образования, науки и молодежи Республики Крым по почте
заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично
представителю Министерства образования, науки и молодежи Республики Крым
и зарегистрирован в соответствии с правилами делопроизводства.
_______________/_____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
К настоящему заявлению прилагаю:
1. ___________________________________________ на _____ лист __;
2. ___________________________________________ на _____ лист __.
"____"__________20___г. _______________/_____________________
(подпись) (расшифровка подписи)