Приложение

Приложение
к постановлению администрации города
от 22.08.2024 N 1713

"Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет в качестве лиц,
имеющих право на предоставление земельных
участков в собственность бесплатно"

Форма заявления о предоставлении услуги

В_____________________________________________

(уполномоченный орган местного самоуправления)

от ____________________________________________

Ф.И.О.(последнее при наличии) заявителя

проживающего по адресу: _______________________

______________________________________________

______________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность

_____________________________________________,

______________________________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

телефон: ______________________________________,

адрес электронной почты: ________________________

Заявление
о принятии на учет граждан, относящихся к категориям, указанным в пункте 1 статьи 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 06.07.2005 N 57-оз "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства

Прошу принять меня:

____________________________________________________________________,

                              (указать фамилию, имя, отчество - при наличии)

____________________________________________________________________

                    (здесь при необходимости написать "и членов моей семьи")

на учет граждан, относящихся к категориям, указанным в пункте 1 статьи 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 06.07.2005 N 57-оз "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", желающих бесплатно приобрести земельные участки для индивидуального жилищного строительства.

Прежние данные: _____________________________________________________

                                           (указывается Ф.И.О. в случае изменения)

Отношусь (относимся) к льготной категории граждан:

_____________________________________________________________________

указать наименование льготной категории, установленной пунктом 1 статьи 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 06.07.2005 N 57-оз "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре"

"___" ____________ 20__ г.

_______________________________________________________ _____________

      (указать полностью: фамилию, имя, отчество - при наличии)             (подпись)

Члены семьи, проживающие со мной совместно:

1. __________________________________________________________________

                  (указать фамилию, имя, отчество - при наличии, и родственную

                                                  связь с заявителем)

СНИЛС N ____________________________;

2. ___________________________________________________________________

                  (указать фамилию, имя, отчество - при наличии, и родственную

                                                  связь с заявителем)

СНИЛС N ____________________________;

и т.д.

ниже отметить значком V или X случай(и), которые относятся к вам (и членам вашей семьи)

+-+

+-+ не являюсь(емся) нанимателями жилых помещений по договорам

    социального найма или членами семьи нанимателя жилого помещения

    по договору социального найма либо собственниками жилых помещений

    или членами семьи собственника жилого помещения

+-+

+-+ являюсь(емся) нанимателями жилых помещений по договорам

    социального найма или членами семьи нанимателя жилого помещения

    по договору социального найма и обеспечены общей площадью жилого

    помещения на одного члена семьи менее учетной нормы

    _______________________________________________________________

                   указать адрес жилого помещения

+-+

+-+ являюсь(емся) собственником(ами) жилых помещений или членами

    семьи собственника жилого помещения и обеспечены общей площадью

    жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы

    ________________________________________________________________

                   указать адрес жилого помещения

+-+

+-+ проживаю(ем) в помещении, не отвечающем требованиям,

    установленным для жилых помещений

+-+

+-+ являюсь(емся) нанимателями жилых помещений по договорам

    социального найма, членами семьи нанимателя жилого помещения

    по договору социального найма или собственниками жилых помещений,

    членами семьи собственника жилого помещения, проживающими в

    квартире, занятой несколькими семьями, если в составе семьи

    имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического

    заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной

    квартире невозможно, и не имеющими иного жилого помещения,

    занимаемого по договору социального найма или принадлежащего на

    праве собственности

    ________________________________________________________________

                   указать адрес жилого помещения

+-+

+-+ состою(им) на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях,

    предоставляемых по договорам социального найма

    ________________________________________________________________

    (указать наименование органа (организации), в которых гражданин

      состоит на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях,

      предоставляемых по договорам социального найма, и дату либо

                          год постановки на учет)

"___" ____________ 20__ г.

_______________________________________________________ _____________

               (указать полностью: фамилию, имя, отчество - при наличии) (подпись)

+-+

+-+ являюсь арендатором земельного участка, предоставленного до

    7 января 2012 года в аренду для индивидуального жилищного

    строительства, и желаю встать на учет в целях переоформления

    нижеуказанного земельного участка в собственность бесплатно во

    внеочередном порядке

    _______________________________________________________________

       (указать местоположение и кадастровый номер земельного

      участка, предоставленного в аренду до 7 января 2012 года)

ниже в одном из квадратов поставить значок V или X

+-+

+-+ Не состою(им) на учете граждан, желающих бесплатно приобрести

    земельные участки для индивидуального жилищного строительства,

    в соответствии с Законом Ханты-Мансийского автономного округа

    от 3 мая 2000 года N 26-оз "О регулировании отдельных земельных

    отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре".

+-+

+-+ Состою(им) на учете граждан, желающих бесплатно приобрести

    земельные участки для индивидуального жилищного строительства,

    в соответствии Законом Ханты-Мансийского автономного округа

    от 3 мая 2000 года N 26-оз "О регулировании отдельных земельных

    отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", учетный

    номер ________________________________________________________

     (указать учетный номер, указать наименование городского округа

        (городского/сельского поселения/муниципального района)

        Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, в котором

                     гражданин состоит на учете)

Настоящим подтверждаю(ем):

- я (мы) ознакомлен(ы) с правовыми последствиями приобретения бесплатно земельного участка, в том числе, предусмотренными статьей 56 Жилищного кодекса Российской Федерации;

- до момента подачи настоящего заявления я и члены моей семьи не реализовали свое право на бесплатное приобретение в собственность земельного участка для строительства индивидуального жилого дома в соответствии с порядком бесплатного предоставления земельных участков в собственность граждан для индивидуального жилищного строительства, установленным Законом Ханты-Мансийского автономного округа от 3 мая 2000 года N 26-оз "О регулировании отдельных земельных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре";

- предоставленный мне (нам) ранее земельный участок для индивидуального жилищного строительства возвращен в муниципальную (государственную) собственность по акту приема-передачи от "____" _______________ года (указывается гражданами, повторно обратившимися за предоставлением земельного участка в случаях, связанных со стихийными бедствиями либо иными чрезвычайными обстоятельствами, вследствие которых невозможно дальнейшее использование земельного участка по целевому назначению, и при условии возврата ранее предоставленного земельного участка).

- предупрежден(а), что в случае принятия меня на учет обязан(а) при изменении места жительства, паспортных данных или иных сведений в месячный срок проинформировать об этом;

- полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю(ем) и не возражаю(ем) против проведения проверки представленных мной(нами) сведений, а также обработки персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" ____________ 20__ г.

_______________________________________________________ _____________

(указать полностью: фамилию, имя, отчество - при наличии) (подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

и т.д.

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

+-+

+-+ нарочно в МФЦ*

* Указывается, если Перечнем муниципальных услуг, предоставление которых организуется в МФЦ, утвержденным муниципальным правовым актом, предусмотрена процедура выдачи результата муниципальной услуги в МФЦ

+-+

+-+ нарочно в ____________________________________________________

                 (указать наименование уполномоченного органа

                           местного самоуправления)

+-+

+-+ посредством почтовой связи по адресу:

    ______________________________________________________________

                       (указать почтовый адрес)

Дополнительно прошу направить документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, в электронной форме посредством электронной почты (указывается по желанию заявителя):

______________________________________________

         (указать адрес электронной почты)

Подписи членов семьи совершеннолетних и несовершеннолетних возрастом от 14 до 18 лет:

1. _________________________________________________ ________________

          (указать полностью: фамилию, имя, отчество - при наличии) (подпись)

2. _________________________________________________ ________________

          (указать полностью: фамилию, имя, отчество - при наличии) (подпись)

(указать полностью: фамилию, имя, отчество - при наличии) (подпись)

3. _________________________________________________ ________________

          (указать полностью: фамилию, имя, отчество - при наличии) (подпись)

и т.д.

Действую за своих несовершеннолетних детей:

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

и т.д.

_________

(подпись)

"___" ____________ 20__ г.

____________________________________________________ ________________

          (указать полностью: фамилию, имя, отчество - при наличии) (подпись)

Заявление принял:

"___" ____________ 20__ г.

____________________________________________________________________

                          должность специалиста, принявшего заявление и документы

____________________________________________________ ______________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста,                 (подпись)

                            принявшего заявление и документы)

".