Приложение 1. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки отдельным категориям граждан, оказавшим содействие в заключении гражданином Российской Федерации контракта о прохождении военной службы

Приложение 1
к Порядку
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки
отдельным категориям граждан,
оказавшим содействие в заключении
гражданином Российской Федерации
контракта о прохождении военной службы

Форма

                                            Главе города Ливны

                              ___________________________________________

                              __________________________________________,

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                              проживающего (ей) по адресу: ______________

                              ___________________________________________

                             (почтовый индекс, район (город), улица, дом,

                             ____________________________________________,

                                                        корпус, квартира)

                             ____________________________________________

                           (сведения о документе, удостоверяющем личность

                            ____________________________________________,

                                (наименование, номер, кем и когда выдан))

                           номер контактного телефона: _________________,

                           ______________________________________________

                                 страховой номер индивидуального лицевого

                                                     счета (при наличии):

                            _____________________________________________

                              Заявление

 о предоставлении меры социальной поддержки отдельным категориям граждан,

   оказавшим содействие в заключении гражданином Российской Федерации

               контракта о прохождении военной службы

     Прошу  предоставить  мне  дополнительную меру социальной поддержки в

виде  денежной  выплаты за содействие в заключении гражданином Российской

Федерации  контракта  о  прохождении  военной  службы  (далее  - денежная

выплата).

     Сообщаю,  что  я содействовал в заключении контракта с Министерством

обороны  Российской  Федерации в лице начальника пункта отбора на военную

службу  по  контракту Западного военного округа по Орловской области либо

военного   комиссара  Орловской  области  о  прохождении  военной  службы

следующими гражданами:

N	Ф.И.О. полностью	Дата рождения	Сведения о документе, удостоверяющем личность	Адрес места проживания
1.

     Я  даю  согласие  в  соответствии  с  Федеральным законом от 27 июля

2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных данных" на обработку указанных мной

данных  должностными  лицами  администрации города Ливны в целях принятия

решения  о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде

денежной выплаты.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств  криптозащиты.  Порядок отзыва согласия на обработку персональных

данных - на основании заявления субъекта персональных данных.

     Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (перечень прилагаемых документов)

     Об    ответственности    за   представление  документов  с  заведомо

недостоверными    сведениями,    влияющими    на    принятие   решения  о

предоставлении  дополнительной  меры социальной поддержки в виде денежной

выплаты, предупрежден(-а).

     Прошу осуществить перечисление денежной выплаты на расчетный счет:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (реквизиты счета, открытого заявителем в кредитной организации)

____ __________________ 20___ г.        _________________________________

                                                 (подпись заявителя)

____ __________________ 20___ г.        _________________________________

                                                 (подпись гражданина,

                                         планирующего заключить контракт)

Заявление и документы ___________________________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

приняты ____ _____________ 20___ г., зарегистрированы под N ____________.

Подпись должностного лица _______________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                         Расписка-уведомление

 Заявление и документы __________________________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

приняты ____ _____________ 20___ г., зарегистрированы под N ____________.

Подпись должностного лица _______________________________________________

                                              (Ф.И.О.)