Приложение А (рекомендуемое). Форма акта проведения работ по телеинспекции участка газопровода

Приложение А
(рекомендуемое)

Форма акта проведения работ по телеинспекции участка газопровода

                               Акт N ____

          проведения работ по телеинспекции участка газопровода

_________________________________________________________________________

    (наименование газораспределительной/эксплуатационной организации)

Организация - производитель работ _______________________________________

Дата обследования "__" __________ 20__ г.

От км/пикет __________ до км/пикет

Длина участка ___________________________________________________________

Диаметр трубы ___________________________________________________________

Рабочее давление, МПа ___________________________________________________

1 Средства измерения

Наименование прибора	Модель прибора	Назначение прибора	Номер и дата свидетельства о поверке (калибровке)

2 В результате обследования выявлены/не выявлены дефекты* _______________

                            (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

------------------------------

^* В случае выявления дефектов следует описать характер, местоположение (расстояние от стартового котлована), а также их размер.

------------------------------

3 Приложение: эскиз/фотоматериалы дефектов

Акт составил

_______________________________ _____________ ___________________________

          (должность)             (подпись)       (инициалы, фамилия)

"__" __________ 20__ г.

Представитель газораспределительной/эксплуатационной организации

_______________________________ _____________ ___________________________

          (должность)             (подпись)       (инициалы, фамилия)

"__" __________ 20__ г.

Производитель работ

_______________________________ _____________ ___________________________

          (должность)             (подпись)       (инициалы, фамилия)

"__" __________ 20__ г.