Приложение Б (рекомендуемое). Форма акта очистки внутренней полости реконструируемого газопровода

Приложение Б
(рекомендуемое)

Форма акта очистки внутренней полости реконструируемого газопровода

                               Акт N ____

        очистки внутренней полости реконструируемого газопровода

"__" __________ 20__ г.

Комиссия в составе:

председателя комиссии: __________________________________________________

                           (должность, организация, инициалы, фамилия)

членов комиссии: ________________________________________________________

                        (должность, организация, инициалы, фамилия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Очистка внутренней полости газопровода диаметром ______ мм произведена на

участке от ______________ до _____________ общей протяженностью ______ м.

Очистка выполнена _______________________________________________________

                 (продувкой воздухом/протягиванием очистного устройства*)

в соответствии с требованиями __________________________________________,

                                    (указать нормативный документ)

проекта   организации   строительства,   проекта   производства    работ,

специальной   рабочей   инструкции,    согласованной    и    утвержденной

"__" __________ 20__ г.

------------------------------

^* При очистке внутренней полости протягиванием очистного устройства следует указать тип очистного устройства. Очистка внутренней полости газопровода производилась до выхода

------------------------------

_________________________________________________________________________

       (струи незагрязненного воздуха и/или очистного устройства)

Заключение комиссии:

Очистка  внутренней  полости  газопровода  произведена/не  произведена  в

                                              (нужное подчеркнуть)

соответствии с нормативными требованиями.

Акт составил

_______________________________ _____________ ___________________________

          (должность)             (подпись)       (инициалы, фамилия)

"__" __________ 20__ г.

Председатель комиссии

_______________________________ _____________ ___________________________

          (должность)             (подпись)       (инициалы, фамилия)

"__" __________ 20__ г.

Представитель газораспределительной/эксплуатационной организации

_______________________________ _____________ ___________________________

          (должность)             (подпись)       (инициалы, фамилия)

"__" __________ 20__ г.

Производитель работ

_______________________________ _____________ ___________________________

          (должность)             (подпись)       (инициалы, фамилия)

"__" __________ 20__ г.