Приложение N 3. Формы заявлений о предоставлении Услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории Камчатского края"

Приложение N 3
к Административному регламенту,
утвержденному приказом Министерства
образования Камчатского края

Форма
к варианту 1

Наименование органа власти (организации)

_______________________________________

Наименование должности

_______________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

_______________________________________

Заявление
о предоставлении Услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории Камчатского края"

Сведения о заявителе:

дата рождения: ____._______________.____ г.;

гражданство: ___________________________________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________

_______________________________________________________________________;

телефон: _______________________________________________________________;

адрес фактического проживания: __________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________;

серия, номер: __________________________________________________________;

кем выдан: ____________________________________________________________;

дата выдачи: __________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета: _________________________;

пол: мужской, женский.

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________________;

дата рождения: ___________________________________________________________;

пол (мужской, женский): ____________________________________________________;

СНИЛС: __________________________________________________________________;

гражданство: _____________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность ребёнка: _______________________;

свидетельство о рождении: _________________________________________________.

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________________;

дата рождения: ____________________________________________________________;

пол (мужской, женский): _____________________________________________________;

СНИЛС: ___________________________________________________________________;

гражданство: ______________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность: ________________________________.

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

наименование образовательной организации: ___________________________________;

реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования):

___________________________________________________________________________.

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя): через организацию почтовой связи: да, нет;

адрес: _____________________________________________________________________;

почтовый индекс: ____________________________________________________________;

на расчетный счет: да, нет;

номер счета: _______________________________________________________________;

банк получатель: ____________________________________________________________;

БИК: ______________________________________________________________________;

корреспондентский счет: _____________________________________________________;

ИНН: ______________________________________________________________________;

КПП: ______________________________________________________________________.

Способ получения результата рассмотрения заявления.

К заявлению прилагаются:

перечень документов, представленных в целях предоставления Услуги:

__________________________________________________________________________.

Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

Форма
к варианту 2

Наименование органа власти (организации)

_______________________________________

Наименование должности

_______________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

_______________________________________

Заявление
о предоставлении Услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории Камчатского края"

Сведения о заявителе:

дата рождения: ____.______________._____ г.;

гражданство: _____________________________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________;

телефон: _________________________________________________________;

адрес фактического проживания: ____________________________________

_________________________________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _________________;

серия, номер: ____________________________________________________;

кем выдан: _______________________________________________________;

дата выдачи: _____________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): ______________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета: ____________________;

пол: мужской, женский.

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________;

дата рождения: ___________________________________________________;

пол (мужской, женский): ___________________________________________;

СНИЛС: _________________________________________________________;

гражданство: _____________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность ребёнка: ________________

_________________________________________________________________;

свидетельство о рождении: ________________________________________.

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________;

дата рождения: ____________________________________________________;

пол (мужской, женский): ____________________________________________;

СНИЛС: __________________________________________________________;

гражданство: ______________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность: ________________________.

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

наименование образовательной организации: ___________________________;

реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования):

_____________________________________________________________________.

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя): через организацию почтовой связи: да, нет;

адрес: ______________________________________________________________;

почтовый индекс: _____________________________________________________;

на расчетный счет: да, нет;

номер счета: ________________________________________________________;

банк получатель: ____________________________________________________;

БИК: _______________________________________________________________;

корреспондентский счет: ______________________________________________;

ИНН: _______________________________________________________________;

КПП: _______________________________________________________________.

Способ получения результата рассмотрения заявления.

К заявлению прилагаются:

перечень документов, представленных в целях предоставления Услуги: ______

_____________________________________________________________________.

Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

Форма
к варианту 3

Наименование органа власти (организации)

_______________________________________

Наименование должности

_______________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

_______________________________________

Заявление
о предоставлении Услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории Камчатского края"

Сведения о заявителе:

дата рождения: ___.___________________._____ г.;

гражданство: _____________________________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________

_________________________________________________________________;

телефон: _________________________________________________________;

адрес фактического проживания: ____________________________________

_________________________________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _________________;

серия, номер: _____________________________________________________;

кем выдан: _______________________________________________________;

дата выдачи: _____________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): ______________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета: ____________________;

пол: мужской, женский.

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________;

дата рождения: ____________________________________________________;

пол (мужской, женский): ____________________________________________;

СНИЛС: __________________________________________________________;

гражданство: ______________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность ребёнка: ________________;

свидетельство о рождении: __________________________________________.

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":

фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________;

дата рождения: _____________________________________________________;

пол (мужской, женский): _____________________________________________;

СНИЛС: ____________________________________________________________;

гражданство: _______________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность: _________________________.

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

наименование образовательной организации: ____________________________;

реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования):

____________________________________________________________________.

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя): через организацию почтовой связи: да, нет;

адрес: ______________________________________________________________;

почтовый индекс: _____________________________________________________;

на расчетный счет: да, нет;

номер счета: _________________________________________________________;

банк получатель: _____________________________________________________;

БИК: ________________________________________________________________;

корреспондентский счет: _______________________________________________;

ИНН: ________________________________________________________________;

КПП: ________________________________________________________________.

Способ получения результата рассмотрения заявления.

К заявлению прилагаются:

перечень документов, представленных в целях предоставления Услуги: ______

_____________________________________________________________________.

Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

Форма
к варианту 4

Наименование органа власти (организации)

_____________________________________

Наименование должности

_____________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________________________

Заявление
о предоставлении Услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории Камчатского края"

Сведения о заявителе:

дата рождения: ____._______________.____ г.;

гражданство: _______________________________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________;

телефон: ___________________________________________________________;

адрес фактического проживания: ______________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ___________________;

серия, номер: ______________________________________________________;

кем выдан: _________________________________________________________;

дата выдачи: _______________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): ________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета: ______________________;

пол: мужской, женский.

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________;

дата рождения: ____________________________________________________;

пол (мужской, женский): ____________________________________________;

СНИЛС: __________________________________________________________;

гражданство: ______________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность ребенка: ________________;

свидетельство о рождении: __________________________________________.

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":

фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________;

дата рождения: _____________________________________________________;

пол (мужской, женский): _____________________________________________;

СНИЛС: ___________________________________________________________;

гражданство: _______________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность: _________________________

___________________________________________________________________.

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

наименование образовательной организации: ___________________________;

реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования):

___________________________________________________________________.

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя): через организацию почтовой связи: да, нет;

адрес: _____________________________________________________________;

почтовый индекс: ___________________________________________________;

на расчетный счет: да, нет;

номер счета: ________________________________________________________;

банк получатель: ____________________________________________________;

БИК: _______________________________________________________________;

корреспондентский счет: ______________________________________________;

ИНН: _______________________________________________________________;

КПП: _______________________________________________________________.

Способ получения результата рассмотрения заявления.

К заявлению прилагаются:

перечень документов, представленных в целях предоставления Услуги:

_____________________________________________________________________.

Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

Форма
к варианту 5

Наименование органа власти (организации)

______________________________________

Наименование должности

______________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________________

Заявление
о предоставлении Услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории Камчатского края"

Сведения о заявителе:

дата рождения: ___.______________.____ г.;

гражданство: ___________________________________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________;

телефон: _______________________________________________________________;

адрес фактического проживания: __________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________;

серия, номер: ___________________________________________________________;

кем выдан: _____________________________________________________________;

дата выдачи: ___________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): ____________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета: __________________________;

пол: мужской, женский.

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________;

дата рождения: _________________________________________________________;

пол (мужской, женский): _________________________________________________;

СНИЛС: _______________________________________________________________;

гражданство: ___________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность ребёнка: _____________________;

свидетельство о рождении: _______________________________________________.

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":

фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________;

дата рождения: _________________________________________________________;

пол (мужской, женский): _________________________________________________;

СНИЛС: _______________________________________________________________;

гражданство: ___________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность: _____________________________.

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

наименование образовательной организации: _________________________________;

реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования):

_______________________________________________________________________.

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя): через организацию почтовой связи: да, нет;

адрес: ________________________________________________________________;

почтовый индекс: _______________________________________________________;

на расчетный счет: да, нет;

номер счета: __________________________________________________________;

банк получатель: ______________________________________________________;

БИК: ________________________________________________________________;

корреспондентский счет: ________________________________________________;

ИНН: _________________________________________________________________;

КПП: _________________________________________________________________.

Способ получения результата рассмотрения заявления.

К заявлению прилагаются:

перечень документов, представленных в целях предоставления Услуги:

_______________________________________________________________________.

Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

Форма
к варианту 6

Наименование органа власти (организации)

_______________________________________

Наименование должности

_______________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

_______________________________________

Заявление
о предоставлении Услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории Камчатского края"

Сведения о заявителе:

дата рождения: ___.________________.____ г.;

гражданство: _____________________________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии): ______________________________;

телефон: _________________________________________________________;

адрес фактического проживания: ____________________________________

_________________________________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _________________;

серия, номер: _____________________________________________________;

кем выдан: _______________________________________________________;

дата выдачи: _____________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): ______________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета: _____________________;

пол: мужской, женский.

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________;

дата рождения: ___________________________________________________;

пол (мужской, женский): ___________________________________________;

СНИЛС: _________________________________________________________;

гражданство: _____________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность ребёнка: ________________;

свидетельство о рождении: _________________________________________.

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":

фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________;

дата рождения: ___________________________________________________;

пол (мужской, женский): ___________________________________________;

СНИЛС: __________________________________________________________;

гражданство: _____________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность: _______________________.

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

наименование образовательной организации: _________________________;

реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования):

_________________________________________________________________.

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя): через организацию почтовой связи: да, нет;

адрес: __________________________________________________________;

почтовый индекс: _________________________________________________;

на расчетный счет: да, нет;

номер счета: _____________________________________________________;

банк получатель: __________________________________________________;

БИК: ____________________________________________________________;

корреспондентский счет: __________________________________________;

ИНН: ____________________________________________________________;

КПП: ____________________________________________________________.

Способ получения результата рассмотрения заявления.

К заявлению прилагаются:

перечень документов, представленных в целях предоставления Услуги:

__________________________________________________________________.

Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

Форма
к варианту 7

Наименование органа власти (организации)

______________________________________

Наименование должности

______________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________________

Заявление
о предоставлении Услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории Камчатского края"

Сведения о заявителе:

дата рождения: ___.__________________.____ г.;

гражданство: __________________________________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________;

телефон: ______________________________________________________________;

адрес фактического проживания: _________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________;

серия, номер: _________________________________________________________;

кем выдан: ___________________________________________________________;

дата выдачи: __________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета: _________________________;

пол: мужской, женский.

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________;

дата рождения: ________________________________________________________;

пол (мужской, женский): ________________________________________________;

СНИЛС: ______________________________________________________________;

гражданство: __________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность ребёнка: _____________________;

свидетельство о рождении: ______________________________________________.

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":

фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________;

дата рождения: _________________________________________________________;

пол (мужской, женский): _________________________________________________;

СНИЛС: _______________________________________________________________;

гражданство: ___________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность: _____________________________.

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

наименование образовательной организации: ________________________________;

реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования):

________________________________________________________________________.

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя): через организацию почтовой связи: да, нет;

адрес: __________________________________________________________________;

почтовый индекс: _________________________________________________________;

на расчетный счет: да, нет;

номер счета: _____________________________________________________________;

банк получатель: _________________________________________________________;

БИК: ____________________________________________________________________;

корреспондентский счет: ___________________________________________________;

ИНН: ____________________________________________________________________;

КПП: ____________________________________________________________________.

Способ получения результата рассмотрения заявления.

К заявлению прилагаются:

перечень документов, представленных в целях предоставления Услуги:

_________________________________________________________________________.

Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

Форма
к варианту 8

Наименование органа власти (организации)

______________________________________

Наименование должности

______________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________________

Заявление
о предоставлении Услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории Камчатского края"

Сведения о заявителе:

дата рождения: ___.____________.____ г.;

гражданство: ________________________________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________;

телефон: ____________________________________________________________;

адрес фактического проживания: _______________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________

_____________________________________________________________________;

серия, номер: ________________________________________________________;

кем выдан: ___________________________________________________________;

дата выдачи: _________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): __________________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета: ________________________;

пол: мужской, женский.

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________;

дата рождения: ________________________________________________________;

пол (мужской, женский): ________________________________________________;

СНИЛС: ______________________________________________________________;

гражданство: __________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность ребёнка: ____________________;

свидетельство о рождении: ______________________________________________.

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":

фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________;

дата рождения: _________________________________________________________;

пол (мужской, женский): _________________________________________________;

СНИЛС: _______________________________________________________________;

гражданство: ___________________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность: _____________________________.

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

наименование образовательной организации: ________________________________;

реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования):

_______________________________________________________________________.

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя): через организацию почтовой связи: да, нет;

адрес: __________________________________________________________________;

почтовый индекс: ________________________________________________________;

на расчетный счет: да, нет;

номер счета: _____________________________________________________________;

банк получатель: _________________________________________________________;

БИК: ____________________________________________________________________;

корреспондентский счет: ___________________________________________________;

ИНН: ____________________________________________________________________;

КПП: ____________________________________________________________________.

Способ получения результата рассмотрения заявления.

К заявлению прилагаются:

перечень документов, представленных в целях предоставления Услуги:

_________________________________________________________________________.

Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

Форма
к варианту 9

Наименование органа власти (организации)

_____________________________________

Наименование должности

_____________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________________

Заявление
о предоставлении Услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории Камчатского края"

Прошу исправить ошибку в документе, выданном в результате предоставления Услуги: необходимость исправления ошибки обусловлена следующими обстоятельствами:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Сведения о допущенных опечатках и (или) ошибках:

описание опечаток: ______________________________________________________;

описание ошибок: _______________________________________________________;

правильное написание соответствующих сведений: __________________________

________________________________________________________________________.