Приложение N 1. Заявление на единовременную подъемную выплату

Приложение N 1
к Порядку предоставления
единовременной подъемной
выплаты вновь принятым
медицинским работникам
в рамках муниципальной программы
"Создание благоприятных условий
в целях привлечения медицинских
работников для работы в
государственных медицинских
учреждениях городского округа
город Стерлитамак Республики
Башкортостан на 2023 - 2027 годы"

                                                  Главе администрации

                                                  городского округа город

                                                  Стерлитамак Республики

                                                  Башкортостан

                                                  Фамилия, И.О.

                                                  от (Фамилия, И.О.)

                                                  проживающего по адресу:

                                                  _______________________

                                                  тел. __________________

                                                  адрес электронной почты

                                                  _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  меру  поддержки, предусмотренную постановлением

администрации    городского    округа    город    Стерлитамак  Республики

Башкортостан    от    19.07.2023  N 2097  "Об  утверждении  муниципальной

программы    "Создание    благоприятных    условий  в  целях  привлечения

медицинских    работников    для  работы  в  государственных  медицинских

учреждениях  городского  округа город Стерлитамак Республики Башкортостан

на  2023 - 2027 годы"  в  виде единовременной подъемной выплаты в размере

300  000  (Триста  тысяч)  рублей  при  трудоустройстве  врачам,  впервые

заключившим    трудовой    договор    с    государственным    учреждением

здравоохранения, расположенным на территории ГО г. Стерлитамак

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

заключившему трудовой договор с _________________________________________

                                (наименование учреждения здравоохранения)

по специальности _______________________________ с "__" ______________ г.

                    (профессия, специальность)

Выплату единовременной подъемной выплаты прошу осуществить через

_________________________________________________________________________

 (наименование кредитной организации, номер банковского счета получателя

                   единовременной подъемной выплаты)

С  условием  отработки  в  медицинской   организации  не  менее  5  лет с

момента  подписания  Договора  на предоставление единовременной подъемной

выплаты  врачам  государственных  учреждений  здравоохранения  городского

округа  город  Стерлитамак Республики Башкортостан ознакомлен и согласен.

В  случае нарушения данного условия обязуюсь вернуть сумму единовременной

денежной    выплаты  в  полном  объеме  в  течение  десяти  дней  с  даты

расторжения трудового договора.

                                                    _____________________

                                                     (подпись заявителя)

                                              "__" ______________ 20__ г.

О  принятом   решении   прошу   проинформировать   меня   в установленные

сроки  почтовым  отправлением  (заказным письмом) по адресу, указанному в

заявлении,   при  личном  обращении  в  организационно-контрольный  отдел

г. Стерлитамак.

                             (нужное подключить)

                                                    _____________________

                                                     (подпись заявителя)

                                              "__" ______________ 20__ г.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) копию документа, удостоверяющего личность;

2)       копию     диплома,     подтверждающую     получение      высшего

профессионального образования;

3)    копию   документа   о   прохождении   обязательной   последипломной

подготовки    (копия  сертификата  либо  свидетельства  об  аккредитации,

подтверждающая право на осуществление медицинской деятельности);

4)    копию   трудового   договора   о   трудоустройстве   на  должность,

заключенного   с  медицинской  организацией  на  неопределенный  срок  на

условиях  полного  рабочего  дня  с ГБУЗ РБ ДБ г. Стерлитамак или ГБУЗ РБ

ГКБ N 1 г. Стерлитамак;

5)  копию   трудовой  книжки,  заверенной  работодателем,  или заверенные

сведения  о  трудовой деятельности из информационного ресурса Пенсионного

фонда Российской Федерации;

6)    ходатайство   профсоюзного   комитета   направляющего    учреждения

здравоохранения на имя главы администрации г. Стерлитамак;

7)  справка,  заверенная  администрацией  ГБУЗ РБ ДБ   г. Стерлитамак или

ГБУЗ  РБ  ГКБ  N 1  г. Стерлитамак  о  том,  что  не  имею  неисполненных

обязательств  по  договорам  о  целевом  обучении  и  иным обязательствам

(неисполненным  заключенным  договорам  с третьими лицами) препятствующим

исполнению трудового договора по основному месту работы;

8)  выписка   из   банка   или   иной   кредитной организации, содержащая

информацию  о  наименовании банка (кредитной организации), номер лицевого

счета;

9) согласие на обработку персональных данных.

10) другие документы (указать какие).

                                                    _____________________

                                                     (подпись заявителя)

                                              "__" ______________ 20__ г.