Приложение 2. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение 2
к Порядку обеспечения протезно-ортопедическими
изделиями отдельных категорий граждан
в Курганской области

                                        В Департамент социальной политики

                                        Курганской области

            Форма согласия на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

паспорт серия _____________________ N ________________, кем и когда выдан

________________________________________________________________________,

проживающий (-ая) по адресу: ____________________________________________

________________________________________________________________________,

настоящим  даю  согласие   на обработку    персональных данных, к которым

относятся:  фамилия,  имя,  отчество,  дата,  месяц, год рождения, данные

документа,  удостоверяющего  личность, адрес места жительства, контактная

информация  (номер телефона, электронный адрес), сведения, подтверждающие

уровень  доходов, сведения,     подтверждающие    право    на обеспечение

протезно-ортопедическими    изделиями,     сведения  о трудовой (учебной)

деятельности,   иные  персональные    данные,    указанные в заявлении об

обеспечении протезно-ортопедическими изделиями.

     Я    даю    согласие   на  обработку  персональных  данных  в  целях

рассмотрения вопроса об обеспечении протезно-ортопедическими изделиями.

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых действий

в  отношении  персональных  данных,  которые  необходимы  для  достижения

указанных  выше  целей, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,    удаление,   уничтожение  персональных  данных,  а  также

осуществление    любых    иных    действий,  предусмотренных  действующим

законодательством Российской Федерации.

     Я    проинформирован   (-а),  что  Департамент  социальной  политики

Курганской    области    (далее   -  Департамент)  гарантирует  обработку

персональных   данных  в  соответствии  с  действующим  законодательством

Российской  Федерации  как  с использованием средств автоматизации, так и

без использования таких средств.

     Данное  согласие  действует с момента подписания до достижения целей

обработки персональных данных в Департаменте.

     Подтверждаю,  что,  давая  согласие,  я действую без принуждения, по

собственной воле и в своих интересах.

     Данное согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

     Настоящим  я  подтверждаю,  что  при  необходимости и для достижения

указанных  выше  целей Департамент вправе в необходимом объеме раскрывать

персональные  данные  третьим  лицам,  их  агентам  и иным уполномоченным

лицам.

"__" __________ 20__ года   ___________ _________________________________

                             (подпись)        (расшифровка подписи)