Приложение 1. Форма заявления об обеспечении протезно-ортопедическими изделиями

Приложение 1
к Порядку обеспечения протезно-ортопедическими
изделиями отдельных категорий граждан
в Курганской области

                                В   Департамент    социальной    политики

                                Курганской области

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                  заявителя (представителя заявителя или

                                    законного представителя заявителя)

                                                 полностью)

                               _________________________________________

                                      (день, месяц и год рождения)

                               _________________________________________

                               _________________________________________

                                 (зарегистрирован (а) по адресу: район,

                                              город (село))

                               дом _____________, кв. ___________________

                               дата регистрации _________________________

                               номер телефона ___________________________

                               адрес электронной почты __________________

                               данные паспорта заявителя

                               серия _____________ N ____________________

                               выдан ____________________________________

                                                 (кем и когда)

                               дата рождения ____________________________

                               __________________________________________

                                   (реквизиты документа представителя

                                  заявителя или законного представителя

                                               заявителя)

                              Форма заявления

            об обеспечении протезно-ортопедическими изделиями

Прошу обеспечить ________________________________________________________

                       (указываются протезно-ортопедические изделия)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина _________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения "__" ______________ __ года,

паспорт (свидетельство о рождении) серия _________________ N ___________,

кем и когда выдан ______________________________________________________,

проживающий (-ая) по адресу: ____________________________________________

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю документы:

1) _____________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________.

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан) и т.д.

"__" __________ 20__ года   ___________ _________________________________

                             (подпись)        (расшифровка подписи)