Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации г. Заречного
Пензенской области
от 28.08.2024 N 1324

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

                           В ____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                                      муниципального образования)

                           _____________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество гражданина)

                           проживающего по адресу: ______________________

                           ______________________________________________

                              Заявление

         о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом

      помещении, предоставляемом по договору социального найма

     Прошу принять меня, ________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

                                           дата рождения)

паспорт _________________________________________________________________

                       (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного

    пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры на основании записи

в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

на  учет в качестве  нуждающегося  в  жилом   помещении,  предоставляемом

по договору социального найма, по следующему(им) основанию(ям):

	отсутствие жилого помещения
	обеспеченность общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы
	проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям
	проживание в жилом помещении, занятом несколькими семьями, в одной из которых имеется гражданин, страдающий тяжелой формой хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно _________________________________________________________ _________________________________________________________ (указывается иное основание, предусмотренное действующим законодательством)

составом семьи:

супруг (супруга) ________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата

                                        рождения)

паспорт серия _______ N ____________, выданный __________________________

____________________________________________ "___" ____________ 20___ г.,

адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного

    пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры на основании записи

в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

контактный телефон ______________________________________________________

члены семьи:

_________________________________________________________________________

 (степень родства, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата

                                 рождения)

паспорт / свидетельство о рождении

серия _________ N ______________, выдан(о) ______________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________ "___" ___________ 20___ г.,

адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного

    пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры на основании записи

в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

контактный телефон ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (степень родства, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата

                                 рождения)

паспорт / свидетельство о рождении

серия _________ N ______________, выдан(о) ______________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________ "___" ___________ 20___ г.,

адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного

    пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры на основании записи

в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

контактный телефон ______________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________;

8) _____________________________________________________________________;

9) _____________________________________________________________________.

     Об изменении места  жительства, состава  семьи, семейного положения,

а также в случае  улучшения  жилищных условий, когда норма общей  площади

жилого помещения на одного члена семьи станет равной норме предоставления

жилых помещений по договору  социального найма  или  превысит ее, или при

возникновении    других    обстоятельств,   при   которых   необходимость

в  предоставлении  жилого  помещения  отпадет,  обязуюсь проинформировать

не позднее 30 дней со дня возникновения таких изменений.

     Об   ответственности  за  достоверность  и  полноту   представленных

сведений, указанных в заявлении, предупреждены:

_______________________________________________ ____________ ____________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)   (подпись)     (дата)

                  заявителя)

Подписи совершеннолетних членов семьи:

________________________________________________ ___________ ____________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))  (подпись)     (дата)

________________________________________________ ___________ ____________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))  (подпись)     (дата)

________________________________________________ ___________ ____________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))  (подпись)     (дата)

________________________________________________ ___________ ____________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))  (подпись)     (дата)

     О  ходе  и  результатах  рассмотрения   данного    заявления   прошу

проинформировать (указать нужное):

+-+

+-+ лично

+-+

+-+ почтовым отправлением ______________________________________________,

                                   (указывается почтовый адрес)

+-+

+-+ на адрес электронной почты _________________________________________,

                                (указывается почтовый адрес электронной

                                                почты)

     Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты:

_______________________________ __________________ ___________ __________

  (должность лица, принявшего     (фамилия, имя,    (подпись)    (дата)

           заявление)               отчество)

                Согласие на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии))

зарегистрированный по адресу: __________________________________________,

                                         (адрес регистрации)

документ, удостоверяющий личность: серия _______ N _______________, выдан

_____________________________________ (кем и когда), телефон: __________,

адрес электронной почты: _______________________________________________.

даю согласие ___________________________________________________________.

                (наименование и адрес органа местного самоуправления)

     Персональные    данные,  в  отношении  которых   дается    настоящее

согласие,   включают  данные, содержащиеся в заявлении  и  в  прилагаемых

документах  в  объемах,  необходимых  для  предоставления   муниципальной

услуги: "Принятие  на  учет  граждан  в  качестве   нуждающихся  в  жилых

помещениях".

     Обработка  персональных  данных  включает в себя такие  действия как

сбор,    запись,   систематизацию,    накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,     использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Оказание услуг предполагает обработку персональных данных различными

способами (с  использованием  автоматизированных  информационных  систем,

а также без использования автоматизации).

     Настоящее  согласие  дается на период до истечения  сроков  хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых  в  соответствии с законодательством  Российской

Федерации.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания.

     Я проинформирован(а), что  могу отозвать  указанное  согласие  путем

представления  оператору заявления в простой  письменной  форме об отзыве

данного в настоящем  заявлении согласия на обработку персональных данных.

В  подтверждение  изложенного  нижеподписавшийся(аяся)  подтверждаю  свое

согласие   на  обработку   своих   персональных   данных  в  соответствии

с положениями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

________________ _____________________________ "___" ___________ 20__ г."

    (подпись)        (расшифровка подписи)