Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилого помещения по договору социального найма"

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

________________________________________________________________________________

(наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

1. Заявитель ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный): ____________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: __________________________________________________________________

серия, номер _____________________________ дата выдачи: ___________________________

кем выдан: ______________________________________________________________________

код подразделения: _______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________________

________________________________________________________________________________

2. Представитель заявителя: _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________________

серия, номер __________________________ дата выдачи: ______________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

______________________________________________________________________________

3. Проживаю один Проживаю совместно с членами семьи

4. Состою в браке

Супруг:

________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование: ___________________________________________________________________

серия, номер __________________________ дата выдачи: ______________________________

кем выдан: ______________________________________________________________________

код подразделения: _______________________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО родителя ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________________

серия, номер __________________________ дата выдачи: ______________________________

кем выдан: ______________________________________________________________________

6. Имеются дети

ФИО ребенка (до 14 лет)

________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ______________________ дата _______________________

место регистрации _______________________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)

________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении __________________________________________________

дата ____________________________________________________________________________

место регистрации: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наимено