Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Согласование передачи имущества муниципальной казны муниципального округа "Ухта" в субаренду"

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Согласование передачи имущества
муниципальной казны муниципального округа "Ухта" в субаренду"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги "Согласование передачи имущества муниципальной казны муниципального округа "Ухта" в субаренду"

"__" __________ 20___ г.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Место жительства заявителя
1.1.3	Почтовый адрес
1.1.4	Адрес электронной почты
1.1.5	Номер контактного телефона
1.1.6	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.6.1	Вид
1.1.6.2	Серия, номер
1.1.6.3	Выдан
1.1.6.4	Дата выдачи
1.1.7	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем
1.2	Сведения о юридическом лице, в случае если заявителем является юридическое лицо:
1.2.1	Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
1.2.2	Организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц
1.2.3	Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
1.2.4	Юридический адрес
1.2.5	Почтовый адрес
1.2.6	Адрес электронной почты
1.2.7	Номер контактного телефона

2. Данные представителя (уполномоченного лица)

2.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.2	Место жительства заявителя
2.3	Почтовый адрес
2.4	Адрес электронной почты
2.5	Номер контактного телефона
2.6	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
2.6.1	Вид
2.6.2	Серия, номер
2.6.3	Выдан
2.6.4	Дата выдачи

Прошу согласовать передачу в субаренду арендуемого муниципального имущества (части арендуемого имущества) - наименование, адрес, характеристики имущества, позволяющие его идентифицировать (площадь, номера помещений на поэтажном плане, протяженность и т.д.).

Срок договора субаренды ________________________________________________,

назначение (использование) имущества ___________________________________________

При подаче настоящего заявления я (наименование арендатора) поставлен в известность о необходимости соблюдения при заключении договора субаренды требований ст. 17.1 Федерального закона от 26.07.2006 N 135-ФЗ "О защите конкуренции". Мне разъяснено, что договоры субаренды, заключенные в нарушение указанной нормы закона, являются ничтожными.

выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ________________________ _______________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

_______________________		__________________________________
(подпись)		фамилия, имя, отчество (при наличии)