Приложение. Заявление о предоставлении компенсации расходов с указанием способа ее получения

Приложение
к Порядку возмещения расходов
на оплату жилых помещений,
отопления и освещения педагогическим работникам
муниципальных образовательных организаций,
проживающим и работающим
в сельских населенных пунктах
Карталинского муниципального района

                                      Руководителю ______________________

                                      ___________________________________

                                            (наименование образовательной

                                                             организации)

                                      от ________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                      ___________________________________

                                                              (должность)

                                      проживающего: _____________________

                                      ___________________________________

                                                 (адрес места жительства)

                                       документ, удостоверяющий личность:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                          (наименование документа, серия,

                                                номер, кем и когда выдан)

                                Заявление

     Прошу назначить компенсацию расходов  на  оплату  жилого  помещения,

отопления и освещения в соответствии с Законом Челябинской области от  18

декабря 2014 г. N 89-ЗО "О возмещении расходов на оплату жилых помещений,

отопления и освещения педагогическим работникам областных государственных

и муниципальных образовательных организаций, проживающим и  работающим  в

сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского  типа)

Челябинской области".

     Общая площадь жилого помещения: ____________кв. м

     Члены семьи, совместно проживающие:

N  п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения	Степень родства (свойства)	Льготный статус (при наличии)	Сведения о регистрации по указанному в заявлении адресу (постоянная либо временная, период действия временной регистрации)	Сведения о членах семьи, зарегистрированных, но не проживающих по указанному в заявлении адресу (причина и период временного отсутствия)
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

     Я подтверждаю, что члены моей семьи (нужное подчеркнуть):

     1) не имеют самостоятельного права на меры социальной  поддержки  по

оплате жилищно-коммунальных услуг;

     2) самостоятельно  получают  меры  социальной  поддержки  по  оплате

жилищно-коммунальных услуг;

     имеют самостоятельное право на получение мер социальной поддержки по

оплате жилищно-коммунальных услуг, но отказались от их получения в  части

оплаты жилого помещения, отопления и освещения.

     Компенсацию расходов прошу предоставлять:

1) путем зачисления на счет N ___________________________________________

открытый в ______________________________________________________________

                         (наименование и реквизиты кредитной организации)

2) наличными средствами по месту работы.

__________________20 ___года                  ___________________________

                                                   (личная подпись)

Я, ____________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     проинформирован(а) о том, что компенсация расходов на оплату  жилого

помещения,  отопления  и   освещения   предоставляется   при   отсутствии

задолженности по оплате жилого помещения, отопления и освещения  или  при

заключении и (или) выполнении соглашений по ее погашению.

     Обязуюсь в течение месяца сообщить о любых обстоятельствах, влекущих

прекращение, изменение  размера  компенсации  расходов  (изменение  места

жительства, изменение состава семьи, получение мер  социальной  поддержки

по оплате жилищно-коммунальных услуг по другим основаниям, назначение мер

социальной  поддержки  по  оплате  жилищно-коммунальных  услуг  совместно

проживающему со мной члену семьи и другое).

     Настоящим заявлением выражаю свое согласие на обработку  и  передачу

своих  персональных  данных,  необходимых  для   назначения   компенсация

расходов  на  оплату  жилого  помещения,   отопления   и     освещения, в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  г.     N 152-ФЗ "О

персональных данных".

                                              ___________________________

                                                   (личная подпись)

Заявление от гр. __________________________ принято ____________20__ года

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, должность и личная подпись лица, принявшего

                               документы)

Зарегистрировано в _________________________________________под N _______

             (наименование организации, принявшей документы)