Приложение 1. Заявление об участии в отборе и предоставлении субсидии на поддержку деятельности по заготовке и переработке дикоросов

Приложение 1
к порядку предоставления субсидий
на поддержку деятельности
по заготовке и переработке дикоросов

В комитет экономической политики

Администрации Ханты-Мансийского района

ЗАЯВЛЕНИЕ
об участии в отборе и предоставлении субсидии
на поддержку деятельности по заготовке и переработке дикоросов
(далее - Заявление)

Я, ___________________________________________________________________

                  ^{(Ф.И.О. (при наличии) уполномоченного лица, должность, наименование юридического лица, ИНН)}

подтверждаю:

1. Согласие с условиями порядка предоставления субсидий на поддержку деятельности по заготовке и переработке дикоросов (далее - Порядок).

2. Соответствие категории получателей субсидии (участника отбора), критериям отбора установленных Порядком.

3. Согласие на обработку персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4. Согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации, связанной с проведением отбора.

5. Продукция произведена и (или) переработана в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре.

Юридический, фактический адрес:

____________________________________________________________________.

Телефон, e-mail и другие контакты для оперативной связи:

____________________________________________________________________.

Доверенные лица, уполномоченные на получение информации и их контактные телефоны:

____________________________________________________________________.

Юридический, фактический адрес:

____________________________________________________________________.

Достоверность сведений, содержащихся в Заявлении и представленных документах, подтверждаю.

     "______"_________20____        ____________/__________________

                                     подпись   Ф.И.О. (при наличии)

М.П. (при наличии)