Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение 1
к Порядку предоставления дополнительной
меры социальной поддержки гражданам,
заключившим контракт о прохождении военной
службы, направленным для выполнения задач
в ходе специальной военной операции

В отдел гражданской защиты

населения и общественной

безопасности администрации

города Урай

Заявление

Я, ________________________________________________________________,

                                                (фамилия, имя, отчество)

__________________________г.р., паспорт ______________________________,

   (дата, месяц, год рождения)                                           (серия, номер)

выдан _____________________________________________________________

               (дата выдачи паспорта, наименование органа, выдавшего паспорт)

__________________________________________________________________,

в соответствии с постановлением администрации города Урай от _____________ 2024 года N ____________ "Об утверждении Порядка предоставления дополнительной меры социальной поддержки гражданам Российской Федерации, заключившим контракт о прохождении военной службы в Вооруженных силах Российской Федерации и направленным для выполнения задач в ходе специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской и Херсонской областей" прошу предоставить единовременную денежную выплату в размере 150 000,00 (Сто пятьдесят тысяч) рублей после получения администрацией города Урай сведений о назначении Департаментом социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры денежной выплаты, предусмотренной строкой 1.1 раздела 1 приложения 1 к постановлению Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 10 февраля 2023 года N 51-п "О едином перечне прав, льгот, социальных гарантий и компенсаций в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре гражданам, принимающим участие в специальной военной операции, и членам их семей".

При досрочном расторжении контракта о прохождении военной службы в связи с невыполнением условий контракта денежные средства, полученные мною в качестве дополнительной меры социальной поддержки, обязуюсь вернуть в администрацию города Урай в течение 30 дней с даты досрочного расторжения контракта.

Контактный номер телефона: _________________________________________.

Приложение:	1.	Копия паспорта на ______ л. в 1 экз.
	2.	Банковские реквизиты на _____ л. в 1 экз.
	3.	Копия СНИЛС на _____ л. в 1 экз.
	4.	Согласие на обработку персональных данных на ___ л. в 1 экз.

"___" _______________2024 г. _______________/________________________

                               (подпись)         (Ф.И.О.)