Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Службы государственной
жилищной инспекции Ивановской области
от 28.08.2024 N 85

Приложение 14
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами

В Службу государственной жилищной

инспекции Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу продлить срок действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

_____________________________________________________________________

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданную ___________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с ____________________________________________________________

(указывается основание для продления срока действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

Новые данные юридического лица:

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата)

_____________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата

_____________________________________________________________________

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность _________________________________________

_____________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата

_____________________________________________________________________

Адрес места нахождения лицензиата ____________________________________

_____________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

_____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих документов о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей))

Идентификационный номер налогоплательщика ____________________________

Квалификационный аттестат должностного лица лицензиата __________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи, фамилия, имя и отчество (при наличии) лица, получившего квалификационный аттестат))

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_____________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Сведения о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в которых лицензиат раскрывает информацию о своей деятельности в соответствии с требованиями к размещению информации, установленными частью 10.1 статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(предоставляются в случае осуществления лицензиатом предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами на дату обращения с заявлением о продлении срока действия лицензии)

Подтверждаю, что:

- лицензиат в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя на территории Российской Федерации зарегистрирован;

- у должностного лица и (или) учредителя (участника) лицензиата отсутствует неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики, за преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

- в реестре лиц, осуществлявших функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, лиц, являвшихся учредителями (участниками) лицензиата, лицензия которого аннулирована и доля в уставном капитале которого превышала пятьдесят процентов, а также лиц, в том числе являвшихся учредителями (участниками) лицензиата, доля в уставном капитале которого превышала пятьдесят процентов, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации (далее - реестр дисквалифицированных лиц), отсутствует информация о должностном лице лицензиата, об учредителе (участнике) лицензиата.

- в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной лицензиату.

Номер телефона (факса) лицензиата _____________________________________

_____________________________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата

_____________________________________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

_____________________________________________________________________

(да/нет)

Способ получения решения (уведомления) (нужное подчеркнуть):

по почте

в электронной форме

Я, __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество должностного лица лицензиата полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения "___" ______________ 20___ г.

____________________ (наименование должности должностного лица лицензиата)

____________________ (подпись должностного лица лицензиата)

____________________ (фамилия, имя. отчество (при наличии) должностного лица лицензиата)

М.П.