Приложение

Приложение N 1
к Положению о порядке и условиях
отбора резидентов областных
государственных индустриальных парков
(в редакции постановления
Правительства Смоленской области
от 29.08.2024 N 672)

Форма

ЗАЯВКА
на присвоение статуса резидента областного государственного индустриального парка
"________________________________________________________________"
(наименование областного государственного индустриального парка)

_________________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица (заявителя) в соответствии

     с учредительными документами с указанием организационно-правовой

                 формы/фамилия, имя, отчество (при наличии)

                      индивидуального предпринимателя)

в лице _______________________________________, действующего на основании

          (должность, Ф.И.О. руководителя)

________________________________________________________________________,

просит присвоить статус резидента областного государственного

индустриального парка "_________________________________________________"

         (наименование областного государственного индустриального парка)

в целях осуществления финансово-хозяйственной деятельности и реализации

инвестиционного проекта "______________________________________________".

                         (указать наименование инвестиционного проекта)

1. Характеристика инвестиционного проекта, предлагаемого  к реализации на

территории     областного     государственного    индустриального   парка

"______________________________________________________________________".

    (наименование областного государственного индустриального парка)

Наименование инвестиционного проекта ___________________________________.

Цель (производственная идея) инвестиционного проекта ___________________.

Виды предпринимательской  деятельности, которые  планируется осуществлять

на территории областного государственного индустриального парка ________.

Краткое описание основных этапов реализации инвестиционного проекта ____.

Срок начала реализации инвестиционного проекта _________________________.

Срок окончания реализации инвестиционного проекта ______________________.

Срок   окупаемости   инвестиционного проекта   с   момента   начала   его

реализации ____.

Срок ввода в эксплуатацию объектов капитальных вложений ________________.

Срок выхода на проектную мощность ______________________________________.

Общий объем инвестиций _____________ млн. руб. без НДС, в том числе объем

собственных средств _____ млн. руб. без НДС, объем заемных и привлеченных

средств ______ млн. руб. без НДС.

2. Сведения о потребностях  в инфраструктуре  областного государственного

индустриального  парка   и об экономических   показателях инвестиционного

проекта

N п/п	Параметр производства	Единица измерения параметра	Значение параметра
1	2	3	4
1.	Сведения о потребностях в инфраструктуре областного государственного индустриального парка
1.1.	Требования к земельному участку:
	- общая площадь запрашиваемого участка	га
	- площадь предполагаемой застройки	м 2
	- санитарно-защитная зона	м
	- класс опасности предприятия в соответствии с санитарной классификацией	N класса
	- сведения о предполагаемой застройке
	- высота возводимых зданий и сооружений	м
1.2.	Производственная площадь:	м 2
	- офисная площадь	м 2
	- складская площадь	м 2
	- сроки строительства	месяцев
1.3.	Требования к инженерной инфраструктуре:
	- потребность в электроснабжении	МВт
	- категория электроснабжения
	- потребность в газоснабжении:	м 3/час
	- на отопление
	- на технологические нужды
	- водоснабжение питьевое	м 3/час
	- водоснабжение противопожарное наружное/внутреннее	м 3/час
	- водоотведение хозяйственно-бытовое (максимальный часовой расход)	м 3/час
	- водоотведение технологическое	м 3/час
	- канализация дождевая	м 3/сутки
1.4.	Требования к транспортной инфраструктуре:
	- вход сырья	т/сутки
	- выход готовой продукции	т/сутки
	- отходы	т/сутки
	- грузооборот автотранспортом	авто/сутки
2.	Сведения об экономических показателях инвестиционного проекта
2.1.	Объем инвестиций и источники финансирования:	млн. руб.
	- общий объем инвестиций
	- собственные средства/стоимость имущества
	- заемные средства
2.2.	Срок реализации проекта	лет
2.3.	Срок окупаемости проекта	лет
2.4.	Нормативный срок строительства	лет
2.5.	Создаваемое количество рабочих мест:	единиц
	- в период строительства
	- по окончании строительства
2.6.	Планируемый режим работы (число смен/количество рабочих дней в году)	единиц/дней
2.7.	Планируемая оплата труда работников	тыс. руб./месяц
2.8.	Объем годовой выручки, предусмотренный бизнес-планом, после выхода на проектную мощность в расчете на 1 гектар площади земельного участка	млн. руб.
2.9.	Сумма собственных денежных средств	млн. руб.
2.10.	Стоимость собственного имущества	млн. руб.

     Подписанием настоящей заявки подтверждаю:

     - свое  согласие  на  обработку,  хранение,  накопление,  уточнение,

использование,   распространение    управляющей    компанией   областного

государственного индустриального парка данных проекта, а также размещение

информации в   информационно-телекоммуникационной   сети   "Интернет"  на

Инвестиционном  портале Смоленской  области и  иных  сайтах и в средствах

массовой информации для продвижения инвестиционного проекта;

     - полноту и достоверность представляемых сведений и документов.

     С порядком и условиями   проведения отбора   резидентов ознакомлен и

согласен.

     К заявке приложены следующие документы:

     1. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

     2. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

     3. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

     Адрес электронной почты заявителя __________________________________

                                            "___" ____________ 20___ года

                               ______________ ___________________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)

                                          М.П. (при наличии)

Приложение N 2
к Положению о порядке и условиях
отбора резидентов областных
государственных индустриальных парков
(в редакции постановления
Правительства Смоленской области
от 29.08.2024 N 672)

Форма

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

г. Смоленск                                      "__" _________ 20__ года

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                         индивидуального предпринимателя))

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серии _______ N _____________, выдан ____________________________

________________________________________________________________________,

         (указываются орган, выдавший паспорт, и дата выдачи)

в целях   присвоения   статуса  резидента   областного   государственного

индустриального парка "________________________________________________"

         (наименование областного государственного индустриального парка)

и   реализации   инвестиционного   проекта   на   территории   областного

государственного индустриального парка "________________________________"

         (наименование областного государственного индустриального парка)

на основании Федерального закона   от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных" даю свое согласие уполномоченным должностным   лицам Министерства

промышленности и   торговли Смоленской   области и   управляющей компании

областных   государственных   индустриальных   парков   на обработку моих

персональных данных, включая сбор, систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование персональных данных.

     Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных

данных и может быть отозвано мной в любое время путем  подачи заявления в

простой письменной форме.

___________                         ________________/____________________

   (дата)                               (подпись)         (Ф.И.О.)