Приложение N 1. Заявление о присуждении премии Губернатора Красноярского края "За достижение высоких спортивных результатов на II Всероссийской спартакиаде между субъектами Российской Федерации по зимним видам спорта среди сильнейших спортсменов без ограничения верхней границы возраста 2024 года"

Приложение N 1
к Положению о премии
Губернатора Красноярского края
"За достижение высоких спортивных результатов
на II Всероссийской спартакиаде
между субъектами Российской Федерации
по зимним видам спорта среди
сильнейших спортсменов без ограничения
верхней границы возраста 2024 года"

                                       Министру спорта Красноярского края

                                       __________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                             Заявление

          о присуждении премии Губернатора Красноярского края

     "За достижение высоких спортивных результатов  на  II  Всероссийской

спартакиаде между субъектами Российской Федерации по зимним видам  спорта

среди сильнейших спортсменов без  ограничения  верхней  границы  возраста

                            2024 года"

     1. Сведения о заявителе (спортсмене):_______________________________

     ___________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     проживающий(ая) по адресу: ________________________________________,

                                  (почтовый адрес места жительства)

     контактный телефон: _______________________________________________,

     e-mail: ___________________________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

     2. Сведения о представителе заявителя по доверенности (1):__________

     ___________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     проживающий(ая) по адресу: ________________________________________,

                                     (почтовый адрес места жительства)

     контактный телефон: _______________________________________________,

     e-mail: ___________________________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия

     3. За достижение высоких спортивных результатов на II  Всероссийской

спартакиаде между субъектами Российской Федерации по зимним видам  спорта

среди сильнейших спортсменов без  ограничения  верхней  границы  возраста

2024 года   по   виду   спорта____________________________,   проходившей

________________________________________________________, (сроки и  место

проведения)

     прошу выплатить премию за призовое место:

N п/п	Занятое место	Спортивная дисциплина	Фамилия, имя, отчество (при наличии) тренера (полностью)

     4. Премию прошу перечислить на счет, открытый в российской кредитной

организации, по следующим реквизитам:

Наименование банка
Отделение банка
Лицевой счет
Корреспондирующий счет
БИК
КПП
ИНН

     5. Информация об открытии заявителю Фондом пенсионного и социального

страхования Российской Федерации индивидуального лицевого  счета  (нужное

отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

	в отношении заявителя открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером: ______________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет

     6. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1)___________________________________________________________;

     2)___________________________________________________________;

     3)___________________________________________________________;

     4)___________________________________________________________;

     5)___________________________________________________________;

     6)___________________________________________________________;

     7)___________________________________________________________.

     7. Уведомление о принятом решении об отказе в присуждении премии,  о

возврате средств премии прошу направить ________________________________.

     ___________________________________________________________________

     (указать, каким способом: посредством  почтовой  связи,  электронной

                             почты)

     8.  С  Положением  о  премии  Губернатора  Красноярского    края "За

достижение высоких спортивных результатов на II Всероссийской спартакиаде

между субъектами  Российской  Федерации  по  зимним  видам   спорта среди

сильнейших  спортсменов  без   ограничения   верхней   границы   возраста

2024 года",  утвержденным  указом  Губернатора  Красноярского     края от

_____________ N ____, ознакомлен(а).

     9. В соответствии с Федеральным законом от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  даю  министерству   спорта     Красноярского края,

расположенному по адресу: 660017, г. Красноярск, ул. Красной Армии,  д. 3

(далее - оператор), согласие на обработку персональных данных,  указанных

в настоящем заявлении, а также  документах,  представленных  с  настоящим

заявлением, включая выполнение действий по сбору, записи, систематизации,

накоплению, хранению, уточнению, использованию персональных данных.

     Я оставляю за собой право отозвать  настоящее  согласие  посредством

составления соответствующего письменного документа,  который  может  быть

направлен оператору по почте заказным письмом с уведомлением  о  вручении

либо вручен лично под расписку представителю оператора.

"___"__________ 20___ ______________/____________________________________

                        (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

-----------------------------

     (1)  Пункт  2   заполняется   в   случае     представления заявления

представителем, действующим на основании доверенности.

-----------------------------

     N _____________________

      (рег. номер заявления)

	Принял документы
	дата	подпись специалиста