Приложение 2. Заявление в комитет труда и социальной защиты населения администрации города Ставрополя

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления комитетом труда

и социальной защиты населения

администрации города Ставрополя

муниципальной услуги "Признание малоимущими

семей или малоимущими одиноко проживающих

граждан в целях предоставления

им по договорам социального

найма жилых помещений муниципального

жилищного фонда"

Форма

Заявление
в комитет труда и социальной защиты населения администрации города Ставрополя

Прошу признать меня (мою семью) малоимущим(ей) в целях предоставления по договору социального найма жилого помещения муниципального жилищного фонда

1. Сведения о заявителе

Основные сведения

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес регистрации по месту пребывания
Адрес регистрации по месту фактического жительства
Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства	да/нет (нужное подчеркнуть)
Реквизиты записи акта о смерти супруга
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства	да/нет (нужное подчеркнуть)
Является обучающимся по очной форме обучение	Да/нет
Получает стипендию	Да/нет
Работает/не работает	Да/нет
Место работы
ИНН работодателя (налогового агента)
Зарегистрирован в органах службы занятости населения в качестве безработного	Да/нет
Является индивидуальным предпринимателем/ самозанятым	Да/нет Дата постановки на учет в ФНС
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)

2. Сведения о супруге заявителя

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес регистрации по месту пребывания
Адрес регистрации по месту фактического жительства
Является обучающимся по очной форме обучение	Да/нет
Получает стипендию	Да/нет
Работает/не работает	Да/нет
Место работы
ИНН работодателя (налогового агента)
Зарегистрирован в органах службы занятости населения в качестве безработного	Да/нет
Является индивидуальным предпринимателем/ самозанятым	Да/нет Дата постановки на учет в ФНС
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или супруг (супруга) отбывает	да/нет (нужное подчеркнуть)
в настоящее время наказание в местах лишения свободы	да/нет (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или в котором гражданин отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы)
мобилизован в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21 сентября 2022 года N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации"	Да/нет

3. Сведения о детях заявителя

Основные сведения

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Реквизиты записи акта о рождении
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства	да/нет (нужное подчеркнуть)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Заявитель является для ребенка	родителем/иным законным представителем (нужное подчеркнуть)
Опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства	да/нет (нужное подчеркнуть)
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес регистрации по месту пребывания
Адрес регистрации по месту фактического жительства
Является обучающимся по очной форме обучение	Да/нет
Получает стипендию	Да/нет
Работает/не работает	Да/нет
Является индивидуальным предпринимателем/ самозанятым	Да/нет
В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или ребенок отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы	да/нет (нужное подчеркнуть)
	(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или в котором гражданин отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы)

4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным на момент подачи заявления

Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются

военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы

Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении

(за исключением заявителя и детей, находящихся под опекой (попечительством)

Члены вашей семьи признаны безвестно отсутствующими

или объявлены умершими

Члены вашей семьи находятся в розыске

5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи являются верными в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

Сведения о сумме полученных мною и (или) членами моей семьи алиментов

(рублей, копеек)

Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников

за пределами Российской Федерации

Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание

судей, вышедших в отставку

Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые

государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей

Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении

с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью

Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших)

военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью

Вы или члены вашей семьи получали доходы от осуществления

предпринимательской деятельности, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, доходы от занятия частной практикой и доходы по договорам авторского заказа, договорам об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности и лицензионным договорам

Дата "__" _________ 20___ г. _____________ ________________

                     (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Заявление и документы гр. _________________________________

                                     (фамилия, инициалы)

приняты ____ _______ 20__ г. и зарегистрированы N ___________

_______________________________________________________

    (фамилия, инициалы, подпись специалиста, принявшего документы)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов

Заявление и документы гр. _________________________________

                                     (фамилия, инициалы)

приняты ___________________ и зарегистрированы N __________

(дата)

_______________________________________________________