Приложение N 1. Представление заявителя (коллегиального органа управления образовательной организацией) о выдвижении учителя на конкурс на присуждение премий лучшим учителям за достижения в педагогической деятельности в Удмуртской Республике

Приложение N 1
к Правилам проведения
конкурса на присуждение
премий лучшим учителям

Конкурс на присуждение премий лучшим учителям за достижения в педагогической деятельности

____________________________________________________________________

Представление
заявителя (коллегиального органа управления образовательной организацией) о выдвижении учителя на конкурс на присуждение премий лучшим учителям за достижения в педагогической деятельности в Удмуртской Республике

Сведения об учителе

Ф.И.О. _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата рождения _______________ паспортные данные ____________________

____________________________________________________________________

Адрес места постоянного проживания Учителя _________________________

____________________________________________________________________

Контактный телефон: _________________ E-mail: ______________________

____________________________________________________________________

Основное   место   работы   (полное   наименование   образовательной

организации в соответствии с Уставом): _____________________________

____________________________________________________________________

Адрес образовательной организации: _________________________________

____________________________________________________________________

Контактный телефон: ________________________________________________

E-mail: _____________________ http: ________________________________

Сведения о Заявителе

Наименование Заявителя (включая организационно-правовую форму):

____________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя, должность: ____________________________________

____________________________________________________________________

Фактический адрес Заявителя (местонахождение): _____________________

____________________________________________________________________

Контактный телефон: ________________________________________________

E-mail: ____________________________________________________________

Подпись руководителя Заявителя:

________________________/______________________/

М.П.

N протокола и дата заседания органа Заявителя по выдвижению  учителя

на участие в Конкурсе ______________________________________________