Приложение. Лист-представление к присвоению звания "Почетный гражданин города-курорта Кисловодска"

Приложение

к Положению

о звании "Почетный гражданин

города-курорта Кисловодска"

Лист-представление
к присвоению звания "Почетный гражданин города-курорта Кисловодска"

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

2. Должность, место работы ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(точное наименование предприятия, объединения,

учреждения, организации, министерства, ведомства)

3. Пол ________________________________________________________________

4. Дата рождения ______________________________________________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения _____________________________________________________

(республика, край, область, округ, город,

район, поселок, село, деревня)

6. Образование ________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование

учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ______________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений __

___________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Общий стаж работы ______________ Стаж работы в отрасли ____________

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год

Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, а также

министерства (ведомства)

Местонахождение предприятия, учреждения, организации

поступления

ухода

12. Биография лица, представляемого к присвоению звания:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Характеристика, с указанием конкретных заслуг лица, представляемого

к присвоению звания:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Инициатор присвоения звания "Почетный гражданин города-курорта

Кисловодска" ______________________________________________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)