Приложение. Заявление о заключении соглашения и предоставлении субсидии

Приложение
к Порядку предоставления
государственной преференции
в форме субсидии государственному
унитарному предприятию
Ненецкого автономного округа
"Нарьян-Марская электростанция"
на возмещение затрат по созданию
нештатного аварийно-спасательного
формирования в целях локализации
и ликвидации последствий аварий
на сетях газопотребления в 2024 году

                                     Руководителю Департамента

                                     строительства, жилищно-коммунального

                                     хозяйства, энергетики и транспорта

                                     Ненецкого автономного округа

                                     от _________________________________

                                       (наименование получателя субсидии)

                                Заявление

            о заключении соглашения и предоставлении субсидии

     В соответствии с Порядком предоставления государственной преференции

в  форме  субсидии  государственному  унитарному  предприятию   Ненецкого

автономного округа "Нарьян-Марская электростанция" на  возмещение  затрат

по  созданию  нештатного  аварийно-спасательного  формирования  в   целях

локализации и ликвидации последствий аварий на  сетях   газопотребления в

2024   году,   утвержденным   постановлением   Администрации    Ненецкого

автономного  округа  от  29.08.2024  N 205-п  (далее  -   Порядок), прошу

заключить соглашение о предоставлении субсидии и предоставить субсидию.

                  Реквизиты для заключения соглашения:

Юридический адрес:
Место нахождения:
ИНН/КПП
ОКТМО
ОГРН
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Банковские реквизиты:
Наименование банка
Р/сч.
К/сч.
БИК

                 Стоимость затрат, связанных с созданием

              нештатного аварийно-спасательного формирования

N п/п	Реквизиты договора (контракта)	Наименование поставщика	Наименование товара	Стоимость услуг по договору (контракту), рублей (без НДС)

     Настоящим подтверждаю:

     1) достоверность информации, указанной в представленных документах;

     2) _________________________________________________________________

          (полное и (или) сокращенное наименование получателя субсидии)

     не  является  иностранным  юридическим  лицом,  в  том  числе местом

регистрации  которого  является  государство или территория, включенные в

утвержденный    Министерством   финансов  Российской  Федерации  перечень

государств  и  территорий,  используемых  для  промежуточного (офшорного)

владения  активами  в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а

также  российским  юридическим  лицом,  в  уставном (складочном) капитале

которого   доля  прямого  или  косвенного  (через  третьих  лиц)  участия

офшорных  компаний  в  совокупности  превышает 25 процентов (если иное не

предусмотрено законодательством Российской Федерации);

     не  находится  в  перечне  организаций и физических лиц, в отношении

которых    имеются    сведения    об  их  причастности  к  экстремистской

деятельности или терроризму;

     не    находится  в  составляемых  в  рамках  реализации  полномочий,

предусмотренных  главой  VII  Устава  ООН,  Советом  Безопасности ООН или

органами,   специально  созданными  решениями  Совета  Безопасности  ООН,

перечнях  организаций  и  физических  лиц,  связанных с террористическими

организациями  и  террористами  или  с  распространением оружия массового

уничтожения;

     не   является  иностранным  агентом  в  соответствии  с  Федеральным

законом   от 14.07.2022  N 255-ФЗ  "О  контроле   за  деятельностью  лиц,

находящихся под иностранным влиянием";

     не  получает  средства  из  окружного бюджета в соответствии с иными

нормативными правовыми актами на цели, указанные в пункте 2 Порядка.

     Даю  согласие  на  проведение  проверки  изложенных обстоятельств на

предмет достоверности.

     Приложение: на ____ л. в _____ экз.

Руководитель                       _____________  _______________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер                  _____________  _______________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

"___" __________ 20___ г.