Приложение 3. Акт демонтажа рекламной конструкции, произведенного на основании заявки администрации Киржачского района Владимирской области

Приложение 3

к Порядку
демонтажа рекламных конструкций
на территории Киржачского района
Владимирской области, установленных
и (или) эксплуатируемых без разрешения,
срок действия которого не истек,
а также при аннулировании разрешения
или признании его недействительным

Акт N ___ демонтажа рекламной конструкции, произведенного на основании заявки администрации Киржачского района Владимирской области

"

"

20

г.

Демонтаж начат:

час.

мин.

Демонтаж завершен:

час.

мин.

Фотофиксация

До демонтажа

После демонтажа

1. Ф.И.О., должность лица, проводившего демонтаж:

2. Адрес: Владимирская область, Киржачский район,

3. Объект недвижимости/отдельно стоящая опора/опора уличного освещения (N):

4. Способ демонтажа:

5. Индивидуальные признаки:

6. Размеры (длина, ширина, высота):

7. Перечень составных частей демонтированной рекламной конструкции и их

состояние:

8. Описание причин, по которым демонтаж проведен с повреждением составных

частей конструкции:

9. Подпись лица, составившего настоящий акт:

(подпись)

(Ф.И.О.)

10. Руководитель

(должность)

(Ф.И.О.)

(подпись)

М.П.

11. Подпись должностного лица

(подпись)

(Ф.И.О.)