Приложение N 2. Заявление о выдаче Справки о праве на бесплатный проезд

Приложение N 2
к Положению о порядке выдачи справок
обучающимся из многодетных
малоимущих семей, и подтверждающих
право на предоставление меры
социальной поддержки,
предусмотренной пунктом 3.3.
постановления Администрации области
от 19.12.2019 N 437 "О мерах
социальной поддержки отдельных
категорий граждан по оплате проезда по
маршрутам регулярных перевозок
автомобильным транспортом
в городском и пригородном сообщении
на территории Псковской области"

                                                                    Форма

                                    В     территориальный    отдел    или

                                    уполномоченное учреждение

                                    _____________________________________

                                    от _________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    ____________________________________,

                                    паспорт: серия ________ N ___________

                                    выдан _______________________________

                                    _____________________________________

                                          (дата выдачи, кем выдан)

                                    телефон _____________________________

                                  Заявление

              о выдаче Справки о праве на бесплатный проезд

     Прошу выдать   мне справку   о праве на  бесплатный проезд на детей,

обучающихся   в   муниципальных   и государственных   общеобразовательных

организаций в Псковской области:

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

________________________________________________________________________.

          (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

     О    наступлении    обстоятельств,  влекущих  прекращение  права  на

бесплатный  проезд  детей,  обучающихся в муниципальных и государственных

общеобразовательных  организациях  в Псковской области, обязуюсь сообщить

не позднее месячного срока.

     Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных.

     В целях реализации моих прав на государственную поддержку

_________________________________________________________________________

           (территориальный отдел или уполномоченное учреждение)

вправе  осуществлять  сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,

уточнение    (обновление,  изменение),  использование  моих  персональных

данных  в  течение  необходимого  срока,  за  исключением размещения их в

общедоступных источниках.

"____" ______ 20____ г. ___________ _____________________________

                         (подпись)      (расшифровка подписи)

Заявление принято

"___" ____________ 20__ г. ______________________________________

                           (должность лица, принявшего заявление)

_____________ _________________ ___________________________

    (дата)         (подпись)        (расшифровка подписи)