Приложение N 2

Приложение N 2

к приказу департамента

по труду и социальной защите

населения Костромской области

от 28 августа 2024 г. N 505

                                                                    Форма

                                    В областное государственное  казенное

                                    учреждение "Центр социальных  выплат"

                                    от _________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                  заявителя)

                                    проживающего(ей) по адресу

                                    _____________________________________

                                                (указать адрес)

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    дата рождения ______________________,

                                    адрес места пребывания

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                               (указать адрес)

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    документ, удостоверяющий личность:

                                    наименование ________________________

                                    серия _____________ номер ___________

                                    выдан

                                    _____________________________________

                                        (наименование органа, выдавшего

                                      документ, удостоверяющий личность,

                                                 дата выдачи)

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    страховой номер индивидуального

                                    лицевого счета (при наличии)

                                    _____________________________________

                                    номер телефона и адрес электронной

                                    почты (при наличии)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                 Заявление

    о предоставлении единовременной денежной выплаты отдельным

                             категориям граждан

     Прошу предоставить мне единовременную выплату  в   размере   400 000

рублей.

     Сведения, о погибшем (умершем) военнослужащем:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Степень родства	СНИЛС (при наличии)	Свидетельство о смерти

Перечень прилагаемых документов, необходимых для предоставления   выплаты

(выплат):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

    Средства прошу перечислить на счет N _______________________________,

открытый в отделении ___________________________________________________,

                            (наименование кредитной организации (банка)

    Несу ответственность   за  достоверность  представляемых  сведений  в

соответствии    с  действующим  законодательством  Российской   Федерации

_________________________________________________________________________

                             (подпись)

    В случае отказа в предоставлении выплаты (выплат) прошу информировать

меня ____________________________________________________________________

         (указать адрес электронной почты либо адрес места пребывания

                       на территории Российской Федерации)

_______________                                    ______________________

    (дата)                                                (подпись)

    Даю согласие на   обработку   содержащихся   в   настоящем   заявлении

персональных данных, то  есть   их   сбор,   систематизацию,   накопление,

хранение,     уточнение     (обновление,     изменение),    использование,

распространение (в  том   числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение.

_______________                                    ______________________

    (дата)                                                (подпись)