Приложение N 5. Заявление о выдаче копии документа, ранее выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления на территории
городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Выдача
градостроительного плана
земельного участка"

                                       Главе администрации города Тамбова

                                       Тамбовской области

                                       __________________________________

                                               (фамилия, инициалы)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                             (сведения о заявителе

                                       (Ф.И.О. (последнее - при наличии),

                                                 дата рождения))

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                              (паспортные данные

                                          (серия и номер паспорта, кем

                                                и когда выдан)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                        (адрес места регистрации, места

                                        жительства, номер телефона, адрес

                                        электронной почты - при наличии)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                        (сведения о представителе (Ф.И.О.

                                           (последнее - при наличии),

                                                дата рождения))

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                        (паспортные данные представителя

                                       заявителя (серия и номер паспорта,

                                       кем и когда выдан, номер телефона)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                           (документ, подтверждающий

                                      полномочия представителя заявителя)

                                 Заявление

  о выдаче копии документа, ранее выданного по результатам предоставления

                           муниципальной услуги

     Прошу выдать копию документа _______________________________________

_________________________________________________________________________

(указать    реквизиты   документа,   ранее   выданного   по   результатам

предоставления муниципальной услуги)

     Дополнительные сведения (при наличии) _____________________________.

     Приложение (при наличии):

     1. _________________________________

     2. _________________________________

     3. _________________________________

     Результат рассмотрения запроса прошу:

     (выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в уполномоченном органе
	Направить почтовым отправлением по адресу ______________________
	Выдать в МФЦ

Дата подачи: "___" _______________ 20__ г.         Подпись: _____________