Приложение N 4. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления на территории
городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Выдача
градостроительного плана
земельного участка"

                                       Главе администрации города Тамбова

                                       Тамбовской области

                                       __________________________________

                                               (фамилия, инициалы)

                                       __________________________________

                                       сведения о заявителе _____________

                                       __________________________________

                                       (Ф.И.О. (последнее - при наличии),

                                                 дата рождения)

                                       __________________________________

                                       паспортные данные ________________

                                             (серия и номер паспорта, кем

                                                           и когда выдан)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                        (адрес места регистрации, места

                                        жительства, номер телефона, адрес

                                        электронной почты - при наличии)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                        (сведения о представителе (Ф.И.О.

                                           (последнее - при наличии),

                                                дата рождения))

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                        (паспортные данные представителя

                                       заявителя (серия и номер паспорта,

                                       кем и когда выдан, номер телефона)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                           (документ, подтверждающий

                                      полномочия представителя заявителя)

                                 Заявление

      об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в

         результате предоставления муниципальной услуги документах

     Прошу исправить опечатку и (или) ошибку в __________________________

_________________________________________________________________________

(указываются  реквизиты  и  название  документа, выданного уполномоченным

органом в результате предоставления муниципальной услуги)

Сведения, подлежащие исправлению:

Текущая редакция:

_________________________________________________________________________

       (перечислить сведения и их параметры, подлежащие исправлению)

Новая редакция:

_________________________________________________________________________

    (указать новую редакцию сведений и их параметров, в соответствии с

      которыми будут произведены изменения в градостроительном плане

                            земельного участка)

Приложение:  (прилагаются  документы,  подтверждающие  наличие опечатки и

(или) ошибки, при необходимости)

1. _________________________________

2. _________________________________

3. _________________________________

Результат рассмотрения запроса прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в уполномоченном органе
	Направить почтовым отправлением по адресу ______________________
	Выдать в МФЦ

Дата подачи: "___" _______________ 20__ г.         Подпись: _____________