Приложение N 2. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления на территории
городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Выдача
градостроительного плана
земельного участка"

                                В администрацию города Тамбова Тамбовской

                                области

                                _________________________________________

                                сведения о заявителе (фамилия, имя,

                                отчество (последнее - при наличии)

                                физического лица; полное наименование

                                юридического лица)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (реквизиты документа, удостоверяющего

                                 личность заявителя, - для физического

                                 лица; ИНН, ОГРН - для юридического лица,

                                 ИП)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                               (адрес места регистрации, места жительства

                                - для физического лица; адрес места

                                нахождения - для юридического лица)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (номер телефона, адрес электронной почты)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                сведения о представителе заявителя

                                (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                 наличии), реквизиты документа,

                                удостоверяющего личность, номер телефона)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выдаче градостроительного плана земельного участка

Прошу выдать градостроительный план земельного участка площадью _________

_________ кв. м., расположенного по адресу:

________________________________________________________________________.

        (адрес земельного участка в соответствии с государственным

                            адресным реестром)

Правоустанавливающий документ на земельный участок (при наличии):

_________________________________________________________________________

                   (наименование и реквизиты документа)

Кадастровый номер земельного участка (при наличии):

_________________________________________________________________________

Кадастровый  номер  объекта капитального строительства, расположенного на

земельном участке (при наличии):

_________________________________________________________________________

               (заполняется в случае реконструкции объекта)

Сведения о цели использования земельного участка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (для строительства (наименование объекта)/для реконструкции

                          (наименование объекта)

Сведения   о   размещении   на   земельном  участке объектов федерального

(регионального,  местного)  значения,  о реализации решения о комплексном

развитии территории и (или) договора о комплексном развитии территории (в

случае если земельный участок не образован) _____________________________

_________________________________________________________________________

 (реквизиты  утвержденных  проекта  межевания  территории  и (или) схемы

  расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом

  плане территории,  проекта планировки территории; реквизиты решения о

 комплексном развитии территории и (или) договора о комплексном развитии

                              территории)

     Результат рассмотрения заявления прошу:

     выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в уполномоченном органе
	Выдать в многофункциональном центре
	Направить почтовым отправлением по адресу ______________________
	Направить в личный кабинет на Едином портале (в случае подачи заявления посредством Единого портала)

Приложение:

1. ___________________________________

2. ___________________________________

3. ___________________________________

Дата подачи: "___" ______________ 20__ г.         Подпись: ______________