Приложение N 4. Акт о медицинской аварии в учреждении

Приложение N 4
к приказу Минздрава РБ
от 28.09.2021 г. N 1476-А

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                                ___________/_____________

                                              (подпись, фамилия, инициалы

                                                            руководителя)

                                                 "___" __________ 20__ г.

                                                                     М.П.

Акт N _______
о медицинской аварии в учреждении*

1. Дата и время медицинской аварии

_________________________________________________________________________

            (число, месяц, год и время медицинской аварии)

2. Учреждение, работником которого является пострадавший

_________________________________________________________________________

  (полное наименование, фактический адрес, юридический адрес, фамилия,

                         инициалы руководителя)

3. Наименование  структурного  подразделения,  где  произошла   аварийная

ситуация, и  в  каком  структурном  подразделении  работает  пострадавший

работник

_________________________________________________________________________

4. Сведения о пострадавшем работнике: фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

пол (мужской, женский)

дата рождения "___" ______________ год _____ полных лет

5. Наличие беременности _____________ срок _____ недель или

грудного вскармливания ребенка ____________________________

6. Занимаемая должность в указанной медицинской организации

_________________________________________________________________________

стаж работы в организации _______________, в том числе в данной должности

_________________________________________________________________________

7. Лица, ответственные за расследование случая медицинской аварии

(руководитель структурного подразделений, другие должностные лица)

_________________________________________________________________________

8. Сведения о проведении инструктажей (обучения  и  проверки  знаний)  по

охране труда по профессии (должности) или  виду  работы,  при  выполнении

которой произошла аварийная ситуация

_________________________________________________________________________

                          (число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте/первичный, повторный, внеплановый, целевой/

                          (нужное подчеркнуть)

по  профессии  или  виду  работы,  при   выполнении   которой   произошла

медицинская авария __________________________________ (число, месяц, год)

Обучение по охране труда по профессии или  виду  работы,  при  выполнении

которой произошла медицинская авария:

с "___" __________ 20__ г.   по "___" __________ 20__ г.

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при

выполнении которой произошла медицинская авария

_________________________________________________________________________

                 (число, месяц, год, N протокола)

9. Краткая характеристика места, где произошла медицинская авария

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Обстоятельства  медицинской  аварии,  дата  регистрации   в   журнале

медицинских аварий

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Характер полученных повреждений и  орган,  подвергшийся  повреждению:

(колотая рана, поверхностная или глубокая  ссадина,  прокол  загрязненной

иглой,  загрязнение  инфицированной  кровью  или  другими  биологическими

жидкостями поврежденной кожи и слизистой оболочки):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Сведения о  применении  выданных  средств  индивидуальной  защиты  на

момент аварийной ситуации (спецодежда, перчатки, очки, маска, фартук)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Мероприятия по обеззараживанию места аварии, предотвращению заражения

ВИЧ-инфекцией пострадавшего

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Причины медицинской аварии (указать основную и сопутствующие причины)

_________________________________________________________________________

15. Очевидцы аварии

_________________________________________________________________________

16. Характеристика  предположительного  источника  инфекции:   результаты

обследования на ВИЧ-инфекцию: экспресс-диагностика (дата, результат)

_________________________________________________________________________

ИФА (дата, результат)

_________________________________________________________________________

ИБ (дата, результат)

_________________________________________________________________________

ВИЧ-статус больного, регистрационный N ВИЧ, дата выявления ВИЧ-инфекции

_________________________________________________________________________

антиретровирусная терапия

_________________________________________________________________________

иммунный статус

_________________________________________________________________________

вирусная нагрузка

_________________________________________________________________________

результаты обследования на ВГВ (дата, результат)

_________________________________________________________________________

результаты обследования на ВГС (дата, результат)

_________________________________________________________________________

данные эпиданамнеза, свидетельствующие о высокой  вероятности  нахождения

пациента в "серонегативном окне"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Результаты    обследования     пострадавшего,     в     том     числе

экспресс-диагностика  результаты  обследования  на  ВИЧ-инфекцию   (дата,

результат)

_________________________________________________________________________

результаты обследования на ВГВ (дата, результат)

_________________________________________________________________________

результаты обследования на ВГС (дата, результат)

_________________________________________________________________________

18. Наличие прививок против  вирусного  гепатита  В  у  пострадавшего  (с

указанием даты вакцинации,  наименования  вакцины,  номера  серии,  срока

годности):

V1

V2

V3

RV

напряженность иммунитета к гепатиту В ___________________________________

19. Дата и время начала, окончания приема  антиретровирусных  препаратов,

наименование препаратов

_________________________________________________________________________

(если АРВТ не проводилась, указать причину ______________________________

"___" __________ 20__ г.

Ф.И.О., должность _______________________________________________________

Подпись ___________________________

------------------------------

* в соответствии с приложением 15 к СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней".