Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
Томской области
от 30.08.2024 N 365а

Форма

В Департамент инвестиционной
и промышленной политики Томской области
г. Томск, ул. Студенческая, д. 2а

Заявление
на получение субсидии на реализацию мероприятия по финансовому обеспечению деятельности (докапитализации) регионального фонда развития промышленности (Некоммерческая организация "Фонд развития промышленности Томской области") на ______ год

Сведения о Некоммерческой организации "Фонд развития промышленности Томской области" (далее - фонд):

Полное наименование фонда: ____________________________________

Адрес местонахождения фонда: __________________________________

Почтовые реквизиты фонда: _____________________________________

Номер телефона фонда (при наличии): _____________________________

Адрес электронной почты фонда (при наличии): ______________________

Номер факса фонда (при наличии): ________________________________

Адрес интернет-сайта фонда (при наличии): _________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя фонда:

_____________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) главного бухгалтера фонда:

_____________________________________________________________

Основной государственный

регистрационный номер (ОГРН): __________________________________

Идентификационный номер

налогоплательщика (ИНН): _______________________________________

Код причины постановки на учет (КПП): _____________________________

Коды Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (ОКВЭД):

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

... ___________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) контактного лица, ответственного за взаимодействие с Департаментом инвестиционной и промышленной политики Томской области: _____________________________________________________________

Номер телефона контактного лица: __________________________________

Адрес электронной почты контактного лица: _________________________

Участники (учредители) фонда:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

Реквизиты лицевого счета фонда в Управлении Федерального казначейства по Томской области: ____________________________________________

Прошу предоставить:

_____________________________________________________________

(Полное наименование фонда)

субсидию в размере ________________ рублей _______ копеек в целях финансового обеспечения затрат, возникающих при реализации мероприятия по финансовому обеспечению деятельности (докапитализации) регионального фонда развития промышленности (Некоммерческая организация "Фонд развития промышленности Томской области") ведомственного проекта 1 "Развитие промышленности в Томской области за счет участия в конкурсном отборе Министерства промышленности и торговли Российской Федерации на предоставление единой региональной субсидии" подпрограммы (направления) 2 "Развитие промышленности в Томской области" государственной программы "Развитие предпринимательства и повышение эффе