Приложение N 1. Справка о временной нетрудоспособности гражданина, состоящего на учете в органах службы занятости населения

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 02.08.2024 N 1819-п

Фирменный бланк (при наличии) или штамп

медицинской организации

                          СПРАВКА N ________

              о временной нетрудоспособности гражданина,

        состоящего на учете в органах службы занятости населения

              дата выдачи "__"__________ 20__ г.

выдана __________________________________________________________________

                     фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

Период временной нетрудоспособности с _______________ по ________________

в связи с _______________________________________________________________

указать  причину  временной нетрудоспособности   (заболевание,    травма,

отравление,    иное    состояние    гражданина,   связанное  с  временной

нетрудоспособностью,    лечением    в  санаторно-курортных  организациях,

непосредственно    после   оказания  медицинской  помощи  в  стационарных

условиях,  осуществлением  протезирования  по  медицинским  показаниям  в

стационарном    специализированном    учреждении,    соблюдением   режима

ограничительных мероприятий (карантина))

Трудоспособен с "__"__________ 202__ г.

                                    Подпись врача ___________/___________

                                                                Ф.И.О.

        М.П.

медицинской организации                                      печать врача