Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 4

УТВЕРЖДЕНА
приказом
министерства образования
Воронежской области
от 15.08.2024 N 441-И

                                                                    Форма

                                Заявление

                 о внесении изменений в реестр лицензий

              на осуществление образовательной деятельности

                  (для индивидуального предпринимателя)

     Прошу  внести  изменения  в   реестр   лицензий   на   осуществление

образовательной  деятельности  в  отношении  лицензии  на   осуществление

образовательной     деятельности     от          ______________________ N

_________________________________________________________________________

    (указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной

               деятельности согласно реестру лицензий 1)

в связи с 2:

Да/Нет
	1) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом:
	- в связи с намерением осуществлять образовательную деятельность по адресу(-ам) места (мест) ее осуществления, не указанному(-ым) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;
	- в связи с прекращением образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам места (мест) ее осуществления, указанному(-ым) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;
	2) изменением перечня образовательных услуг:
	- в связи с намерением реализовывать новые образовательные программы, не указанные в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;
	- в связи с прекращением реализации образовательной (образовательных) программы (программ), указанной (указанных) в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности;
	3) изменением наименования образовательных программ, указанных в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей, утвержденными Министерством просвещения Российской Федерации;

_________________________________________________________________________

    (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

                      предпринимателя (полностью))

_________________________________________________________________________

  (указывается адрес места регистрации индивидуального предпринимателя)

     Адрес   (адреса)   места   (мест)   осуществления    образовательной

деятельности,    по    которому    (которым)    лицензиат    осуществляет

образовательную деятельность:

     1.

_________________________________________________________________________

     Адрес   (адреса)   места   (мест)   осуществления    образовательной

деятельности,  по  которому  (которым)  лицензиат  намерен   осуществлять

образовательную деятельность:

     1.

_________________________________________________________________________

 (заполняется при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление

       образовательной деятельности при намерении индивидуального

   предпринимателя осуществлять образовательную деятельность по адресу

(адресам) места (мест) осуществления, не указанному (указанным) в реестре

         лицензий на осуществление образовательной деятельности)

     Адрес   (адреса)   места   (мест)   осуществления    образовательной

деятельности, по которому (которым) заявителем прекращена образовательная

деятельность:

     1.

_________________________________________________________________________

 (заполняется при внесении изменений в реестр лицензий на осуществление

    образовательной деятельности в случае прекращения образовательной

    деятельности по одному адресу или нескольким адресам места (мест)

осуществления, указанному (указанным) в реестре лицензий на осуществление

                      образовательной деятельности)

     Дата, с которой фактически прекращена  образовательная  деятельность

по одному адресу или нескольким адресам места  (мест)  ее  осуществления,

указанному   (указанным)   в   реестре    лицензий    на    осуществление

образовательной деятельности:

"_____" ________________ 202___ г.

_________________________________________________________________________

      (указывается основной государственный регистрационный номер)

_________________________________________________________________________

         (указывается идентификационный номер налогоплательщика)

_________________________________________________________________________

        (указывается дата постановки на учет в налоговом органе)

     Данные  документа,  подтверждающего   факт   внесения     сведений о

лицензиате    в    Единый    государственный    реестр     индивидуальных

предпринимателей:

_________________________________________________________________________

    (указываются наименование и реквизиты документа (свидетельство о

  государственной регистрации индивидуального предпринимателя или лист

записи Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей)

     Регистрационный  номер,  дата   предоставления,   а     также орган,

предоставивший лицензию на проведение работ  с  использованием  сведений,

составляющих  государственную  тайну,  по   образовательным   программам,

содержащим сведения, составляющие государственную тайну:

_________________________________________________________________________

 (заполняется при наличии образовательных программ, содержащих сведения,

                   составляющие государственную тайну)

     Внесение   изменений   в   реестр    лицензий    на    осуществление

образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных

услуг  по  видам  образования,  по  уровням  образования,   по   подвидам

дополнительного образования.

     1)  Образовательные  программы,  предусмотренные  лицензией   и   не

подлежащие изменению:

Общее образование
Да/Нет	Уровень образования
	Дошкольное образование
	Начальное общее образование
	Основное общее образование
	Среднее общее образование

Да/Нет	Профессиональное обучение

Дополнительное образование
Да/Нет	Подвид
	Дополнительное образование детей и взрослых

     2)   Образовательные   программы,    которые       лицензиат намерен

осуществлять:

Общее образование
Да/Нет	Уровень образования
	Дошкольное образование
	Начальное общее образование
	Основное общее образование
	Среднее общее образование

Да/Нет	Профессиональное обучение

Дополнительное образование
Да/Нет	Подвид
	Дополнительное образование детей и взрослых

     3)  Образовательные  программы,  по  которым   прекращено   оказание

образовательных услуг:

Общее образование
Да/Нет	Уровень образования
	Дошкольное образование
	Начальное общее образование
	Основное общее образование
	Среднее общее образование

Да/Нет	Профессиональное обучение

Дополнительное образование
Да/Нет	Подвид
	Дополнительное образование детей и взрослых

     Номер телефона лицензиата: _________________________________________

                                               (да/нет)

     Адрес электронной почты лицензиата: ________________________________

                                                       (да/нет)

     В  случае  если  по  результатам  оценки   выявлено   несоответствие

лицензионным требованиям в отношении заявленных для лицензирования  видов

образования, уровней образования, подвида дополнительного образования  (в

том числе по одному или нескольким местам  осуществления  образовательной

деятельности) прошу предоставить лицензию на те виды образования,  уровни

образования, подвид дополнительного образования (в том  числе  по  одному

или нескольким  местам  осуществления  образовательной   деятельности), в

отношении  которых  соответствие  лицензионным  требованиям подтверждено:

__________________________________

              (да/нет)

     Прошу   направлять    информацию    по    вопросам    лицензирования

образовательной деятельности в электронной форме: _______________________

                                                          (да/нет)

Дата заполнения: "_____" ________________ 202___ г.

Индивидуальный

предприниматель    __________________   _________________________________

                        (подпись           (указываются фамилия, имя,

                    индивидуального          отчество (при наличии)

                  предпринимателя или    индивидуального предпринимателя

                 иного лица, имеющего     или иного лица, имеющего право

                    право действовать       действовать от его имени)

                     от его имени)

М.П.

-----------------------------

1 https://obrnadzor.gov.ru/

2 Необходимо  отметить  все основания для  внесения  изменений  в  реестр

лицензий.

_____________________________

Примечание:

     В заявлении заполняются все строки  и  графы.  В  случае  отсутствия

сведений указывается значение "отсутствует". Недопустимо  добавление  или

исключение из формы заявления строк и граф.