Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для юридического лица)

Приложение N 1

УТВЕРЖДЕНА
приказом
министерства образования
Воронежской области
от 15.08.2024 N 441-И

                                                                    Форма

                                Заявление

                        о предоставлении лицензии

              на осуществление образовательной деятельности

                         (для юридического лица)

     Прошу  предоставить  лицензию   на   осуществление   образовательной

деятельности

_________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

         в том числе фирменное наименование соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

     (указывается организационно-правовая форма соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

        (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

     Адрес   (адреса)   места   (мест)   осуществления    образовательной

деятельности,  по  которому  (которым)  соискатель  лицензии     (далее -

соискатель) намерен осуществлять образовательную деятельность:

     1.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается основной государственный регистрационный номер)

_________________________________________________________________________

         (указывается идентификационный номер налогоплательщика)

_________________________________________________________________________

 (указывается код причины и дата постановки на учет в налоговом органе)

     Данные  документа,  подтверждающего   факт   внесения     сведений о

соискателе в Единый государственный реестр юридических лиц:

_________________________________________________________________________

    (указывается наименование и реквизиты документа (свидетельство о

  государственной регистрации юридического лица или лист записи Единого

государственного реестра юридических лиц), реквизиты всех соответствующих

листов записи Единого государственного реестра юридических лиц (в случае

              внесения изменений в учредительный документ))

     Регистрационный  номер,  дата   предоставления,   а     также орган,

предоставивший лицензию на проведение работ  с  использованием  сведений,

составляющих  государственную  тайну,  по   образовательным   программам,

содержащим сведения, составляющие государственную тайну:

_________________________________________________________________________

 (заполняется при наличии образовательных программ, содержащих сведения,

                   составляющие государственную тайну)

     Виды образования, уровни образования, профессии, специальности  (для

профессионального  образования),  подвиды  дополнительного   образования,

которые соискатель намерен осуществлять:

Да/Нет	Общее образование
	Уровень образования
	Дошкольное образование
	Начальное общее образование
	Основное общее образование
	Среднее общее образование

Профессиональное образование
Коды профессий, специальностей	Наименования профессий, специальностей	Присваиваемые по профессиям, специальностям квалификации
СПО - подготовка специалистов среднего звена
СПО - подготовка квалифицированных рабочих (служащих)

Да/Нет	Профессиональное обучение

Да/Нет	Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций (для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
Да/Нет	Подвиды
	Дополнительное образование детей и взрослых
	Дополнительное профессиональное образование

     Номер телефона соискателя: _________________________________________

     Адрес электронной почты соискателя: ________________________________

                           Сведения о филиале

                (указываются отдельно по каждому филиалу)

     Наименование и адрес места нахождения филиала соискателя:

_________________________________________________________________________

     Сведения о постановке соискателя на учет в налоговом органе по месту

нахождения филиала соискателя: __________________________________________

                      (указывается код причины и дата постановки на учет

                                       в налоговом органе)

     Виды образования, уровни образования, профессии, специальности  (для

профессионального  образования),  подвиды  дополнительного   образования,

которые соискатель намерен осуществлять:

	Общее образование
Да/Нет	Уровень образования
	Дошкольное образование
	Начальное общее образование
	Основное общее образование
	Среднее общее образование

Профессиональное образование
Коды профессий, специальностей	Наименования профессий, специальностей	Присваиваемые по профессиям, специальностям квалификации
СПО - подготовка специалистов среднего звена
СПО - подготовка квалифицированных рабочих (служащих)

Да/Нет	Профессиональное обучение

Да/Нет	Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций (для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
Да/Нет	Подвиды
	Дополнительное образование детей и взрослых
	Дополнительное профессиональное образование

     Номер телефона филиала соискателя: _________________________________

     Адрес электронной почты филиала соискателя: ________________________

     В  случае  если  по  результатам  оценки   выявлено   несоответствие

лицензионным требованиям в отношении заявленных для лицензирования  видов

образования, уровней  образования,  профессий,  специальностей,  подвидов

дополнительного образования (в том числе по одному или нескольким  местам

осуществления образовательной деятельности) прошу  предоставить  лицензию

на те виды образования,  уровни  образования,  профессии,  специальности,

подвиды дополнительного образования (в том числе по одному или нескольким

местам осуществления образовательной деятельности), в  отношении  которых

соответствие лицензионным требованиям подтверждено: _____________________

                                                           (да/нет)

     Информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в

электронной форме прошу направить на адрес электронной почты: ___________

                                                                (да/нет)

     Прошу  направить  выписку  из  реестра  лицензий  на   осуществление

образовательной деятельности: ___________________________________________

                                              (да/нет)

Дата заполнения: "_____" ______________________ 202___ г.

_________________________ _______________ _______________________________

(должность руководителя     (подпись          (фамилия, имя, отчество

или иного лица, имеющего   руководителя            (при наличии)

  право действовать от    или иного лица,   руководителя или иного лица,

имени юридического лица)   имеющего право          имеющего право

                        действовать от имени    действовать от имени

                        юридического лица)      юридического лица)

М.П.

-----------------------------

Примечание:

     1. В заявлении заполняются все строки и графы. В  случае  отсутствия

сведений указывается значение "отсутствует". Недопустимо  добавление  или

исключение из формы заявления строк и граф  (кроме  раздела   "Сведения о

филиале").

     2. Раздел "Сведения о филиале" заполняется в случае,  если  сведения

вносятся в отношении филиала. В ином случае  данная  часть  из  заявления

исключается.