Приложение N 5. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение N 5

УТВЕРЖДЕНА
приказом
министерства образования
Воронежской области
от 15.08.2024 N 441-И

                                                                    Форма

                                Заявление

                       о прекращении осуществления

                      образовательной деятельности

     Прошу  внести  изменения  в   реестр   лицензий   на   осуществление

образовательной  деятельности  в  отношении  лицензии  на   осуществление

образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

      (указывается полное и сокращенное (при наличии) наименования

  образовательной организации или организации, осуществляющей обучение

 (далее - организация) / фамилия, имя (в случае, если имеется), отчество

                    индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

      (указывается организационно-правовая форма юридического лица)

_________________________________________________________________________

 (указывается адрес места нахождения юридического лица / индивидуального

                            предпринимателя)

_________________________________________________________________________

(указывается основной государственный регистрационный номер юридического

                 лица / индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

         (указывается идентификационный номер налогоплательщика)

от "__" __________________ 20___ г. N ___________________________________

    (указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной

                деятельности согласно реестру лицензий1)

предоставленной

_________________________________________________________________________

            (указывается наименование лицензирующего органа)

в  связи  с  прекращением  осуществления  образовательной   деятельности,

начиная с "__" __________________ 202__ г.

   (указывается дата, с которой фактически прекращена образовательная

  деятельность по одному адресу или нескольким адресам места (мест) ее

осуществления, указанному (указанным) в реестре лицензий на осуществление

                      образовательной деятельности)

     Прошу направить информацию в форме электронного документа  на  адрес

электронной почты: _____________________________________

                                (да/нет)

     Прошу направить выписку из реестра лицензий ________________________

                                                         (да/нет)

     Номер телефона лицензиата: _________________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата _________________________________

Дата заполнения "_____" ________________ 202___ г.

________________________ _____________________ __________________________

(указывается должность   (подпись руководителя    (указываются фамилия,

руководителя организации организации или иного     имя, отчество (при

    (индивидуальный       (индивидуального         наличии) руководителя

    предприниматель)       предпринимателя)            организации

или иного лица, имеющего или иного лица, имеющего  (индивидуального

право действовать от      право действовать от      предпринимателя) или

       его имени)               его имени)               иного лица,

                                               имеющего право действовать

                                                        от его имени)

М.П.

-----------------------------

Примечание:

     В заявлении заполняются все строки  и  графы.  В  случае  отсутствия

сведений указывается значение "отсутствует". Недопустимо  добавление  или

исключение из формы заявления строк и граф.