Приложение 15. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение 15
к Регламенту
Думы города Ноябрьска

                               СОГЛАСИЕ

             на обработку персональных данных, разрешенных

           субъектом персональных данных для распространения

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

паспорт серия ______________ номер ________________, выданный ___________

_________________________________________________________________________

                  (дата выдачи документа, кем выдан)

настоящим  свободно,  своей волей и в своем интересе  даю   согласие   на

обработку  своих  персональных  данных Думе города Ноябрьска (ул. Ленина,

д. 47,  г. Ноябрьск,  ЯНАО,  629807,  ИНН 8 905033078, ОГРН 048900551039,

адрес  сайта:  gorod-noyabrsk89.yanao.ru) в лице уполномоченного органа -

отдела  по  обеспечению  деятельности  Думы  города  Ноябрьска управления

делами  Администрации  города  Ноябрьска,  оператору персональных данных.

Целью  обработки  персональных  данных  является  регистрация  в качестве

помощника   депутата  Думы  города  Ноябрьска.  Персональные  данные,  на

обработку  которых  распространяется  данное  согласие,  включают в себя:

фамилию,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии),  должность, место

работы,    пол,    дату   рождения,  место  рождения,  данные  документа,

удостоверяющего   личность,  идентификационный  номер  налогоплательщика,

адрес регистрации (проживания).

     Биометрические персональные данные: фотографическое изображение.

     Условия  и  запреты  на  обработку вышеуказанных персональных данных

(часть  9  статьи  10.1  Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных") (нужное отметить):

+-+

+-+ не устанавливаю;

+-+

+-+ устанавливаю запрет на передачу (кроме предоставления  доступа)  этих

данных оператором персональных данных неограниченному кругу лиц;

+-+

+-+ устанавливаю запрет на обработку (кроме   получения   доступа)   этих

данных неограниченным кругом лиц;

+-+

+-+ устанавливаю условия обработки (кроме получения доступа) этих  данных

неограниченным кругом лиц: _____________________________________________.

     Условия,    при    которых   полученные  персональные  данные  могут

передаваться  оператором  персональных  данных  только  по его внутренней

сети,  обеспечивающей  доступ  к  информации лишь для строго определенных

сотрудников,  либо  с  использованием  информационно-телекоммуникационных

сетей, либо без передачи полученных персональных данных: ________________

________________________________________________________________________.

     Настоящее  согласие  действует  с даты предоставления и прекращается

по моему письменному заявлению (отзыву).

Субъект персональных данных _______________/____________________________/

                               (подпись)        (инициалы, фамилия)

___ ____________ 20___ г.