Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение
Приложение
к постановлению
Правительства
Воронежской области
от 2 сентября 2024 г. N 612
"Приложение N 1
к Порядку
оказания материальной помощи семьям,
в которых проживают лица, вынужденно
покинувшие территорию постоянного проживания
и прибывшие на территорию Воронежской области
Форма
Директору казенного учреждения
Воронежской области "Управление
социальной защиты населения"
_________________________________________
(городского округа город Нововоронеж,
Борисоглебского городского округа,
районов г. Воронежа и Воронежской области)
_________________________________________
(Ф.И.О. директора КУ ВО "УСЗН района")
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя
_________________________________________
(представителя заявителя))
_________________________________________
(индекс, адрес места жительства, телефон)
_________________________________________
(наименование и реквизиты документа,
_________________________________________
удостоверяющего личность заявителя
_________________________________________
(представителя заявителя))
Заявление
об оказании материальной помощи
Прошу оказать материальную помощь в соответствии с Порядком оказания
материальной помощи семьям, в которых проживают лица, вынужденно
покинувшие территорию постоянного проживания и прибывшие на территорию
Воронежской области (далее - Порядок), за период с _______________ по
_______________.
О себе, а также о зарегистрированных (проживающих) в жилом помещении
членах моей семьи и лицах, вынужденно покинувших территорию постоянного
проживания и прибывших на территорию Воронежской области, сообщаю
следующее:
I. Сведения о себе, членах своей семьи
Заявитель, члены его семьи, зарегистрированные (проживающие) в жилом
помещении:
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Год рождения |
Родственное отношение к заявителю |
Примечание* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-----------------------------
* Делается отметка о членах семьи, временно отсутствовавших в связи
с обучением, прохождением срочной военной службы, лечением,
командировкой.
II. Сведения о проживающих в жилом помещении заявителя лицах,
вынужденно покинувших территорию постоянного проживания и прибывших на
территорию Воронежской области:
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица (законного представителя) |
Дата рождения |
Адрес проживания (по месту постоянной регистрации) |
Документ, удостоверяющий личность (на каждого человека, включая несовершеннолетних) |
Дата пересечения Государственной границы Российской Федерации (при необходимости) |
Дата постановки на регистрационный учет по месту пребывания (граждане Российской Федерации)/на миграционный учет (иностранные граждане, лица без гражданства) |
|||||||||
|
Вид документа |
Серия и номер |
Дата выдачи |
Кем выдан |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Денежные средства прошу перечислить на лицевой счет N _____________,
открытый в ______________________________________________________________.
Достоверность и точность указанных реквизитов подтверждаю.
"___" ________ 20__ г. _____________ (подпись заявителя).
Приложение N 2
к Порядку
оказания материальной помощи семьям,
в которых проживают лица, вынужденно
покинувшие территорию постоянного проживания
и прибывшие на территорию Воронежской области
Согласие
на обработку персональных данных
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных,
представителя
_________________________________________________________________________
субъекта персональных данных)
зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________
________________________________________________________________________,
паспорт или иной документ, удостоверяющий личность субъекта
персональных данных, представителя субъекта персональных данных:
________________________________________________________________________,
(наименование документа,
_________________________________________________________________________
серия, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)
_________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия
представителя
_________________________________________________________________________
субъекта персональных данных)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на автоматизированную, а
также без использования средств автоматизации обработку моих персональных
данных и персональных данных моего ребенка (моих детей), содержащихся в
заявлении на оказание материальной помощи, а именно:
- фамилия, имя, отчество (при наличии);
- пол;
- день, месяц, год и место рождения;
- документ, удостоверяющий личность, и его реквизиты;
- почтовый индекс, адрес регистрации по месту жительства (месту
пребывания) и адрес фактического проживания;
- телефонный номер (домашний, рабочий, мобильный), адрес электронной
почты;
- иные сведения, указанные в заявлении и в приложенных к нему
документах.
Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с
персональными данными: сбор, запись, систематизация, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,
передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,
уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для
обработки персональных данных (в том числе обработки
персональных данных посредством запросов
информации и необходимых документов), предоставленных
_________________________________________________________________________
(наименование оператора)
расположенному по адресу: ______________________________________________,
с целью оказания материальной помощи в соответствии с Порядком
оказания материальной помощи семьям, в которых проживают лица, вынужденно
покинувшие территорию постоянного проживания и прибывшие на территорию
Воронежской области. Настоящее согласие вступает в силу со дня его
подписания и действует до его отзыва или до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную
информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской
Федерации, в том числе после достижения цели обработки персональных
данных.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
"___" _____________ _____ г.
Субъект персональных данных:
____________________/ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Приложение N 3
к Порядку
оказания материальной помощи семьям,
в которых проживают лица, вынужденно
покинувшие территорию постоянного проживания
и прибывшие на территорию Воронежской области
Акт
обследования жилого помещения, в котором проживают лица, прибывшие
на территорию Воронежской области
"____" _____________ 20___ г. ________________________
(район)
1. Фамилия, имя, отчество получателя материальной помощи в
соответствии с Порядком оказания материальной помощи семьям, в которых
проживают лица, вынужденно покинувшие территорию постоянного проживания и
прибывшие на территорию Воронежской области _____________________________
_________________________________________________________________________
2. Адрес места жительства _______________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Сведения о проживающих в жилом помещении заявителя лицах,
вынужденно покинувших территорию постоянного проживания и прибывших на
территорию Воронежской области:
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица (законного представителя) |
Дата рождения |
Степень родства по отношению к получателю материальной помощи (при наличии) |
|
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Степень материально-бытового обеспечения _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Обеспечение проживания в жилом помещении лиц, прибывших на
территорию Воронежской области, на безвозмездной основе (со слов лиц,
прибывших на территорию Воронежской области) ____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Другие данные ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Выводы проверяющих
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подписи проверяющих: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись получателя материальной помощи: _________________________________
Подписи лиц, прибывших на территорию Воронежской области, в возрасте
старше 18 лет: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Заключение ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Директор КУ ВО "УСЗН" _____________________ _____________________
района подпись
МП
Приложение N 4
к Порядку
оказания материальной помощи семьям,
в которых проживают лица, вынужденно
покинувшие территорию постоянного проживания
и прибывшие на территорию Воронежской области
Решение
об оказании материальной помощи
_________________________________________________________________________
КУ ВО"УСЗН района"
от _______________ N ____________________
Заявитель ______________________________________________________________,
(Ф.И.О. (отчество - при наличии))
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
На основании постановления Правительства Воронежской области от
06.05.2022 N 307 "Об утверждении Порядка оказания материальной помощи
семьям, в которых проживают лица, вынужденно покинувшие территорию
постоянного проживания и прибывшие на территорию Воронежской области" и
представленных документов и сведений оказать материальную помощь в
размере _________________________________________________________________
(_______________________________________________________________) рублей.
(прописью)
Директор КУ ВО
"УСЗН района" ______________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Специалист КУ ВО
"УСЗН района" ______________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
Приложение N 5
к Порядку
оказания материальной помощи семьям,
в которых проживают лица, вынужденно
покинувшие территорию постоянного проживания
и прибывшие на территорию Воронежской области
Решение
об отказе в оказании материальной помощи
_________________________________________________________________________
КУ ВО "УСЗН района"
от _______________ N ____________________
Заявитель _______________________________________________________________,
(Ф.И.О. (отчество - при наличии))
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
На основании постановления Правительства Воронежской области от
06.05.2022 N 307 "Об утверждении Порядка оказания материальной помощи
семьям, в которых проживают лица, вынужденно покинувшие территорию
постоянного проживания и прибывшие на территорию Воронежской области" и
представленных документов и сведений отказать в оказании материальной
помощи в связи с тем, что
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(причина отказа)
Директор КУ ВО
"УСЗН района" ______________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Специалист КУ ВО
"УСЗН района" ______________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
Приложение N 6
к Порядку
оказания материальной помощи семьям,
в которых проживают лица, вынужденно
покинувшие территорию постоянного проживания
и прибывшие на территорию Воронежской области
Ф.И.О.
АДРЕС
УГЛОВОЙ ШТАМП
Уведомление
о принятом решении по оказанию материальной помощи
Уважаемая(ый) ______________________!
Ваше обращение в КУ ВО "УСЗН _______________________" по вопросу
оказания материальной помощи в соответствии с Порядком оказания
материальной помощи семьям, в которых проживают лица, вынужденно
покинувшие территорию постоянного проживания и прибывшие на территорию
Воронежской области, за период с ___________ по ___________ рассмотрено.
КУ ВО "УСЗН ___________________________" принято решение об оказании
(отказе в оказании) Вам материальной помощи в размере ___________ рублей.
Причина отказа __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(в случае отказа)
Директор
КУ ВО "Управление социальной защиты
населения _________________________" _________________ (Ф.И.О.)
(подпись)
Исполнитель
(Ф.И.О., номер телефона)".
|
<< Назад |
||
|
Содержание Постановление Правительства Воронежской области от 2 сентября 2024 г. N 612 "О внесении изменений в постановление Правительства... |