Приложение N 10. Заявление о предоставлении жилого помещения

Приложение N 10
к Порядку предоставления выплат
на приобретение или строительство
жилых помещений, осуществление
капитального ремонта поврежденных жилых
помещений и передачи жилых помещений
гражданам, жилые помещения которых
утрачены и (или) повреждены в результате
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера, отнесенных
к чрезвычайным ситуациям
регионального характера

                                Главе муниципального округа (городского

                                округа)

                                ________________________________________

                                ________________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                                ________________________________________

                                          (фамилия, инициалы)

                                ________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                _______________________________________,

                                         при наличии) гражданина)

                                проживающ__ по адресу:

                                _________________________________________

                                ________________________________________,

                                контактный телефон: _____________________

                                _________________________________________

заявление.

     Прошу предоставить мне, ____________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________,

                      (последнее - при наличии)

________________________________________________________________________,

  (серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

+-+ жилое помещение в собственность бесплатно;

+-+

+-+ жилое помещение по договору социального найма в связи с  утратой   в

+-+ результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера,

отнесенной  к чрезвычайной ситуации   регионального   характера,   жилого

помещения общей площадью __________ кв. метров, расположенного по адресу:

________________________________________________________________________,

                (адрес утраченного жилого помещения)

________________________________________________________________________.

     При  предоставлении жилого помещения прошу учесть членов моей семьи,

зарегистрированных  (проживавших)  со  мной в указанном жилом помещении в

день  введения  режима  чрезвычайной  ситуации  природного и техногенного

характера, отнесенной к чрезвычайной ситуации регионального характера:

N пп	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения	Родственные отношения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Реквизиты свидетельства о браке (серия, номер, кем и когда выдано) (при наличии)	Страховой номер индивидуального лицевого счета

     К заявлению прилагаю следующие документы   (наименование   и  номер

документа, кем и когда выдан):

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

     Достоверность   представленных   сведений,   а   также   подлинность

документов подтверждаем.

_____ __________ 20___ г.   ____________       __________________________

                             (подпись)          (фамилия, имя, отчество

                                                 (последнее - при наличии)

     Совершеннолетние члены семьи:

________________________________________________________ _______________;

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)       (подпись)

________________________________________________________ _______________;

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)       (подпись)

________________________________________________________ _______________.

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)       (подпись)

     Подпись лица, принявшего заявление с приложением документов:

___________________                      ________________________________

    (подпись)                                  (фамилия, имя, отчество

                                             (последнее - при наличии)

_____ ___________ 20____ г.

     Расписку получил(а) _________________

                            (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                         (линия отрыва)

РАСПИСКА
в получении документов для предоставления жилого помещения в собственность бесплатно или по договору социального найма

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

     Перечень документов:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

     Количество документов _________ единиц на __________ листах.

     Документ принял:

______________________________________ ________ _________________________

(должность лица, принявшего документы) (подпись) (фамилия, имя, отчество

                                                (последнее - при наличии)

_____ ________ 20___ г.