Приложение N 9. Заявление о выплате на осуществление капитального ремонта поврежденного жилого помещения

Приложение N 9
к Порядку предоставления выплат
на приобретение или строительство
жилых помещений, осуществление
капитального ремонта поврежденных жилых
помещений и передачи жилых помещений
гражданам, жилые помещения которых
утрачены и (или) повреждены в результате
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера, отнесенных
к чрезвычайным ситуациям
регионального характера

                                     Министру строительства, архитектуры

                                      и жилищно-коммунального хозяйства

                                            Чувашской Республики

                                   ______________________________________

                                              (фамилия, инициалы)

                                   ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                   _____________________________________,

                                          при наличии) гражданина)

                                   проживающ__ по адресу: _______________

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                   контактный телефон: __________________

                                   ______________________________________

заявление.

     Прошу предоставить мне, ____________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________,

                      (последнее - при наличии)

________________________________________________________________________,

  (серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________,

          (страховой номер индивидуального лицевого счета)

выплату на осуществление  капитального   ремонта   поврежденного   жилого

помещения, расположенного по адресу: ____________________________________

                                   (адрес поврежденного жилого помещения)

________________________________________________________________________.

     Общая  площадь жилого помещения, подлежащего капитальному   ремонту,

составляет _____________ кв. метров.

     Выплату на осуществление капитального ремонта поврежденного   жилого

помещения прошу перечислить на расчетный счет ___________________________

________________________________________________________________________.

  (банковские реквизиты (N счета, наименование кредитной организации)

     Обязуюсь(емся)  произвести  капитальный  ремонт  в  течение  четырех

месяцев  со  дня  перечисления Министерством строительства, архитектуры и

жилищно-коммунального    хозяйства    Чувашской   Республики  выплаты  на

указанный расчетный счет.

     С   порядком  и  условиями  получения  и  использования  выплаты  на

осуществление    капитального   ремонта  поврежденного  жилого  помещения

ознакомлен(ы) и обязуюсь(емся) их выполнять.

     К  заявлению  прилагаю  следующие  документы  (наименование  и номер

документа, кем и когда выдан):

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

     Достоверность   представленных   сведений,   а   также   подлинность

документов подтверждаю(ем).

_____ __________ 20___ г. ____________ __________________________

                            (подпись)   (фамилия, имя, отчество

                                        (последнее - при наличии)

Собственники с заявлением согласны:

________________________________________________________ _______________;

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)       (подпись)

________________________________________________________ _______________;

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)       (подпись)

________________________________________________________ _______________;

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)       (подпись)

Подпись лица, принявшего заявление с приложением документов:

___________________                      ________________________________

       (подпись)                               (фамилия, имя, отчество

                                              (последнее - при наличии)

_____ ____________ 20__ г.

     Примечание.   Согласие  за  несовершеннолетних  лиц  (собственников)

подписывают их законные представители.

     Расписку получил(а) _________________

                            (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отрыва)

РАСПИСКА
в получении документов для предоставления выплаты на осуществление капитального ремонта поврежденного жилого помещения

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

     Перечень документов:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

     Количество документов _________ единиц на __________ листах.

     Документ принял:

______________________________________ _________ ________________________

(должность лица, принявшего документы) (подпись)  (фамилия, имя, отчество

                                                (последнее - при наличии)

_____ _______________ 20___ г.