Приложение N 1. Заявление о выплате на приобретение или строительство жилого помещения

Приложение N 1
к Порядку предоставления выплат
на приобретение или строительство
жилых помещений, осуществление
капитального ремонта поврежденных жилых
помещений и передачи жилых помещений
гражданам, жилые помещения которых
утрачены и (или) повреждены в результате
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера, отнесенных
к чрезвычайным ситуациям
регионального характера

                                     Министру строительства, архитектуры

                                      и жилищно-коммунального хозяйства

                                            Чувашской Республики

                                     ____________________________________

                                              (фамилия, инициалы)

                                     ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                     ___________________________________,

                                            при наличии) гражданина)

                                     проживающ__ по адресу: _____________

                                     ____________________________________

                                     ___________________________________,

                                     контактный телефон: ________________

                                     ____________________________________

заявление.

     Прошу предоставить мне, ____________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________,

                       (последнее - при наличии)

________________________________________________________________________,

  (серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

выплату    на     приобретение или строительство жилого помещения в связи

с  утратой  в  результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного

характера,  отнесенной  к  чрезвычайной ситуации регионального характера,

жилого  помещения  общей  площадью  ______  кв. метров, расположенного по

адресу: ________________________________________________________________.

                        (адрес утраченного жилого помещения)

     При  расчете  размера  выплаты  на  приобретение  или  строительство

жилого  помещения  прошу  учесть  членов  моей  семьи, зарегистрированных

(проживавших)  со  мной  в  день  введения  режима  чрезвычайной ситуации

природного  и  техногенного характера, отнесенной к чрезвычайной ситуации

регионального характера:

N пп	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения	Родственные отношения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Реквизиты свидетельства о браке (серия, номер, кем и когда выдано) (при наличии)	Страховой номер индивидуального лицевого счета

     К заявлению прилагаю следующие документы    (наименование   и  номер

документа, кем и когда выдан):

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

     С   порядком  и условиями получения и   использования   выплаты   на

приобретение или строительство жилого помещения ознакомлены и   обязуемся

их выполнять.

     Достоверность   представленных   сведений,   а   также   подлинность

документов подтверждаем.

___ ____________ 20______ г. ____________ ____________________________

                              (подпись)     (фамилия, имя, отчество

                                           (последнее - при наличии)

     Совершеннолетние члены семьи:

______________________________________________________ _________________;

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)       (подпись)

______________________________________________________ _________________;

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)       (подпись)

______________________________________________________ _________________.

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)       (подпись)

     Подпись лица, принявшего заявление с приложением документов:

___________________ _____________________________________________________

       (подпись)      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

___ _________ 20_____ г.

     Расписку получил(а) _________________

                            (подпись)

_________________________________________________________________________

                          (линия отрыва)

РАСПИСКА
в получении документов для предоставления выплаты на приобретение или строительство жилого помещения в связи с утратой в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера, отнесенной к чрезвычайной ситуации регионального характера, жилого помещения

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

     Перечень документов:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

     Количество документов _________ единиц на __________ листах.

     Документ принял:

_______________________________________ _________ _______________________

(должность лица, принявшего документы)  (подпись) (фамилия, имя, отчество

                                                (последнее - при наличии)

___ ________ 20___ г.