Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 30.08.2024 N 1053

                                                   Директору Департамента

                                         имущественно-земельных отношений

                                                   города Ростова-на-Дону

                                Заявление

    о заключении дополнительного соглашения к договору безвозмездного

                     пользования земельным участком

_________________________________________________________________________

                 (полное наименование юридического лица)

ИНН ___________________,

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя:_________________

серия_______ номер ________________, дата выдачи _______________________,

выдан __________________________________________________________________.

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица:

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия ____________ номер _______________, дата выдачи___________________,

выдано _________________________________________________________________,

                (полное наименование налогового органа)

или лист записи Единого государственного реестра  юридических  лиц,  дата

выдачи ________________________,

выдан __________________________________________________________________.

                 (полное наименование налогового органа)

ОГРН _____________________________.

В лице _________________________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

                                 (доверенности, устава или др.)

тел. (факс) заявителя (при наличии)_____________________________________,

тел. представителя заявителя (при наличии)______________________________.

Местонахождение заявителя_______________________________________________.

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты, по которому  должен  быть

направлен ответ ________________________________________________________.

Прошу   заключить дополнительное   соглашение к  договору  безвозмездного

пользования земельным участком

N___________ от __________ 20____года

в связи с ______________________________________________________________.

  (изменением вида разрешенного использования; изменением (уточнением,

         присвоением) почтового адреса; изменением наименования

           (организационно-правовой формы) юридического лица)

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Площадь _____________________________________________________ кв. м.

1.2. Кадастровый N _____________________________________________________.

1.3. Адрес: г. Ростов-на-Дону, _________________________________________.

Результат муниципальной услуги прошу  предоставить (напротив необходимого

пункта поставить значок V):

+-+

+-+ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

+-+

+-+ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

+-+

+-+ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

+-+

+-+ - в виде электронного документа посредством системы "Дело";

+-+

+-+ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

В  случае    указания    в  заявлении  способа  направления    результата

муниципальной услуги в электронном виде в дополнение к выбранному способу

результат муниципальной услуги  по  выбору  заявителя  может  быть  выдан

(направлен)  заявителю  (представителю  заявителя)   в   виде   бумажного

документа (напротив необходимого пункта поставить значок V):

+-+

+-+ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

+-+

+-+ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

+-+

+-+ - предоставление в виде бумажного документа не требуется.

+-+

+-+ - Не возражаю против получения результата предоставления

муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в

виде документа на бумажном носителе, законным представителем

несовершеннолетнего, не являющимся заявителем:

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

Подтверждаю   свое   согласие, а  также  согласие  представляемого   мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

____________________________.

       (подпись)

Достоверность и полноту сведений подтверждаю ___________________________.

                                                        (подпись)

Заявитель: ________________________________________  ____________________

         (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя)    (подпись)

     "____" ______________20____ года

Документы прилагаются(*)

______________________________

* При   отправке по  почте заявление и пакет  документов  направляются  в

адрес ДИЗО почтовым отправлением с описью вложения.

______________________________

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко