Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 30.08.2024 N 1052

                                               Директору Департамента

                                         имущественно-земельных отношений

                                               города Ростова-на-Дону

                                Заявление

   о предоставлении правообладателю муниципального имущества, а также

  земельных участков, заверенных копий правоустанавливающих документов

_________________________________________________________________________

  (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

ИНН ____________________________________________________________________.

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя: ________________

серия _______ номер ________________ дата выдачи ________________________

выдан __________________________________________________________________.

В лице _________________________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________.

                                   (доверенности, устава и др.)

Документ, подтверждающий государственную  регистрацию  юридического лица:

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия ____________ номер _______________ дата выдачи ____________________

выдано _________________________________________________________________,

                     (полное наименование налогового органа)

или  лист  записи  Единого  государственного   реестра  юридических  лиц,

дата выдачи ____________________________________________________________,

выдан __________________________________________________________________.

                    (полное наименование налогового органа)

ОГРН ___________________________________________________________________.

В лице _________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О представителя заявителя)

действующего на основании ______________________________________________,

                                 (доверенности, акта органа опеки

                                     и попечительства или др.)

СНИЛС __________________________________________________________________,

      (законного представителя несовершеннолетнего лица либо опекуна или

                                  попечителя)

телефон (факс) заявителя _______________________________________________,

(при наличии)

адрес регистрации заявителя ____________________________________________,

                            (адрес юридического лица или место жительства

                                   (регистрации) физического лица)

почтовый адрес и (или) адрес электронной почты _________________________.

Прошу выдать заверенную копию документа _________________________________

                                       (данные о запрашиваемом документе)

________________________________________________________________________.

Результат    муниципальной    услуги    прошу    предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

+-+

+-+ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

+-+

+-+ - в  виде  бумажного  документа при личном обращении по  месту  сдачи

документов;

+-+

+-+ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

+-+

+-+ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

В   случае   указания   в   заявлении   способа  направления   результата

муниципальной услуги в электронном виде в дополнение к выбранному способу

результат муниципальной услуги  по  выбору  заявителя  может  быть  выдан

(направлен)  заявителю  (представителю  заявителя)   в   виде   бумажного

документа способом, указанным в заявлении (напротив  необходимого  пункта

поставить значок V):

+-+

+-+ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

+-+

+-+ - в виде  бумажного  документа  при личном обращении по  месту  сдачи

документов;

+-+

+-+ - предоставление в виде бумажного документа не требуется.

+-+

+-+  -   Не   возражаю   против   получения   результата   предоставления

муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в виде

документа     на     бумажном     носителе,    законным    представителем

несовершеннолетнего, не являющимся заявителем:

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Подтверждаю  свое  согласие,  а  также   согласие   представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления  муниципальной  услуги

___________________________.

         (подпись)

Достоверность и полноту сведений подтверждаю ___________________________.

                                                     (подпись)

Заявитель: ___________________________________________ ________________

           (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя)    (подпись)

"____" _______________ 20____ года

Документы прилагаются(*)

------------------------------

     (*) При отправке по почте заявление и пакет документов  направляются

в адрес ДИЗО почтовым отправлением с описью вложения.

------------------------------

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко