Приложение

Приложение
Утверждено
постановлением
администрации города Кузнецка
Пензенской области
от 22.08.2024 N 1361

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет малоимущих граждан
в качестве нуждающихся в жилых помещениях"

                          В _____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления

                                      муниципального образования)

                          ______________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество гражданина)

                          проживающего по адресу: _______________________

                          _______________________________________________

                             Заявление

       о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом

     помещении, предоставляемом по договору социального найма

     Прошу принять меня, ________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

                                          дата рождения)

паспорт _________________________________________________________________

                       (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного

    пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры на основании записи

в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

на  учет  в  качестве  нуждающегося  в  жилом  помещении, предоставляемом

по договору социального найма, по следующему(им) основанию(ям):

	отсутствие жилого помещения
	обеспеченность общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы
	проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям
	проживание в жилом помещении, занятом несколькими семьями, в одной из которых имеется гражданин, страдающий тяжелой формой хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно
	________________________________________________________ ________________________________________________________ (указывается иное основание, предусмотренное действующим законодательством)

составом семьи:

супруг (супруга) ________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата

                                        рождения)

паспорт серия _______ N ___________, выданный ___________________________

____________________________________________ "___" ____________ 20___ г.,

адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного

    пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры на основании записи

в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

контактный телефон ______________________________________________________

члены семьи: ____________________________________________________________

                (степень родства, фамилия, имя, отчество (последнее

                             при наличии), дата рождения)

паспорт / свидетельство о рождении

серия _______ N ___________, выдан(о) ___________________________________

____________________________________________ "___" ____________ 20___ г.,

адрес места жительства __________________________________________________

                        (почтовый индекс, наименование региона, района,

                         города, иного населенного пункта, улицы, номера

                           дома, корпуса, квартиры на основании записи

                            в паспорте или документе, подтверждающем

                                 регистрацию по месту жительства)

контактный телефон ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (степень родства, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата

                                 рождения)

паспорт / свидетельство о рождении

серия _______ N ___________, выдан(о) ___________________________________

_________________________________________________________________________

адрес места жительства __________________________________________________

                        (почтовый индекс, наименование региона, района,

                         города, иного населенного пункта, улицы, номера

                           дома, корпуса, квартиры на основании записи

                            в паспорте или документе, подтверждающем

                                 регистрацию по месту жительства)

контактный телефон ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (степень родства, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата

                                 рождения)

паспорт / свидетельство о рождении

серия _______ N ___________, выдан(о) ___________________________________

____________________________________________  "___" ___________ 20___ г.,

адрес места жительства __________________________________________________

                        (почтовый индекс, наименование региона, района,

                         города, иного населенного пункта, улицы, номера

                           дома, корпуса, квартиры на основании записи

                            в паспорте или документе, подтверждающем

                                 регистрацию по месту жительства)

контактный телефон ______________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________;

8) _____________________________________________________________________;

9) _____________________________________________________________________.

     Об  изменении места  жительства, состава семьи, семейного положения,

а также в случае  улучшения жилищных  условий, когда норма общей  площади

жилого помещения на одного члена семьи станет равной норме предоставления

жилых помещений по договору  социального найма  или  превысит ее, или при

возникновении    других   обстоятельств,   при   которых    необходимость

в предоставлении  жилого  помещения  отпадет,  обязуюсь  проинформировать

не позднее 30 дней со дня возникновения таких изменений.

     Об   ответственности  за  достоверность  и  полноту   представленных

сведений, указанных в заявлении, предупреждены:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)   (подпись)    (дата)

                    заявителя)

Подписи совершеннолетних членов семьи:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))  (подпись)    (дата)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))  (подпись)    (дата)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))  (подпись)    (дата)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))  (подпись)    (дата)

     О  ходе  и  результатах   рассмотрения   данного   заявления   прошу

проинформировать (указать нужное):

+-+

| | лично

+-+

+-+

| | почтовым отправлением ______________________________________________,

+-+                                (указывается почтовый адрес)

+-+

| | на адрес электронной почты _________________________________________,

+-+                             (указывается почтовый адрес электронной

                                                 почты)

     Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты:

_________________________________________________________________________

  (должность лица, принявшего    (фамилия, имя,    (подпись)    (дата)

          заявление)                отчество)