Приложение

Приложение
к постановлению
Законодательного Собрания
Челябинской области
от 29 августа 2024 г. N 2419

"Приложение 5
к постановлению
Законодательного Собрания
Челябинской области

                              ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

   к награждению премией Законодательного Собрания Челябинской области

                        "Общественное признание"

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Наименование организации, представившей кандидата ____________________

_________________________________________________________________________

4. Должность кандидата, занимаемая в организации, представившей кандидата

_________________________________________________________________________

5. Место работы _________________________________________________________

6. Должность ____________________________________________________________

7. Образование __________________________________________________________

8. Ученая степень, ученое звание, дата присвоения _______________________

_________________________________________________________________________

9. Государственные награды,  отраслевые   награды,   присвоенные  звания,

государственные и областные премии (дата награждения или присвоения) ____

_________________________________________________________________________

10. Участие в работе представительных органов ___________________________

_________________________________________________________________________

11. Трудовой стаж _______________________________________________________

Стаж работы в организации, представившей кандидата ______________________

12. Адрес фактического места проживания кандидата, контактные   телефоны,

адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

13. Адрес организации, представившей  кандидата,   контактные   телефоны,

адрес электронной почты, идентификационный номер налогоплательщика  (ИНН)

_________________________________________________________________________

     Биографические  данные,   данные   о   трудовой     деятельности, об

образовании кандидата соответствуют документам, удостоверяющим  личность,

записям в трудовой книжке, документам об образовании.

Руководитель организации,

представившей кандидата       ______________   __________________________

                                 (подпись)        (инициалы, фамилия)

Место печати                              "____" ______________ 20__ г.".