Приложение 5. Согласие на обработку и передачу персональных данных третьим лицам

Приложение 5
к Положению
о порядке и условиях выплаты
ежемесячной доплаты к страховой пенсии
по старости (инвалидности)
отдельным категориям граждан

                                                                  (Форма)

                                Согласие

        на обработку и передачу персональных данных третьим лицам

Я, ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных полностью)

     основной документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

 (вид, номер, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его

                                 органе)

проживающий по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     настоящим даю свое согласие

_________________________________________________________________________

   (наименование и адрес органа местного самоуправления, Избирательной

                       комиссии города Челябинска)

     далее именуемый  "Оператор",  на  автоматизированную,  а   также без

средств автоматизации обработку моих  персональных  данных,   указанных в

пункте 3, на следующих условиях:

     1. Согласие дается мною  Оператору  в  целях  назначения  и  выплаты

доплаты к пенсии отдельным категориям  граждан,  передачи  данных  лицам,

указанным в пункте 4, соблюдения федеральных законов и  иных  нормативных

правовых актов Российской Федерации.

     2. Настоящее согласие дается на осуществление следующих  действий  в

отношении моих персональных данных,  которые  необходимы  для  достижения

указанных выше целей, совершаемых с использованием средств  автоматизации

или без использования  таких  средств,  включая  без  ограничения:  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ),

блокирование, удаление, уничтожение моих  персональных  данных,  а  также

любых иных действий с учетом законодательства Российской Федерации.

     3. Перечень персональных данных, обрабатываемых Оператором:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) пол;

     3) дата рождения;

     4) место рождения;

     5) гражданство;

     6) данные документа, удостоверяющего личность  (вид,  серия,  номер,

дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ);

     7) адрес и дата регистрации;

     8) фактический адрес места жительства;

     9) телефон;

     10) сведения о трудовой деятельности, содержащиеся в трудовой книжке

или иных документах (справки, выписки из приказов и др.);

     11) стаж работы;

     12) стаж замещения муниципальной должности;

     13) размер ежемесячного денежного содержания (руб.);

     14) сведения из справки об инвалидности;

     15) сведения о размере страховой пенсии по старости (инвалидности) и

основаниях ее назначения;

     16) сведения о размере и сроках назначения доплаты к пенсии;

     17) реквизиты банковского счета.

     4. Оператор имеет  право  передавать  персональные  данные  субъекта

следующим лицам:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество физического лица или наименование организации)

     5. Субъект персональных данных по письменному запросу имеет право на

получение информации, касающейся обработки  его  персональных   данных (в

соответствии с пунктом 7 статьи 14 Федерального закона от  27  июля  2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных").

     6. Настоящее согласие действует со дня подписания до  дня   отзыва в

письменной форме.

     7. Согласие может быть отозвано путем  направления  соответствующего

письменного уведомления в адрес Оператора по  почте  заказным   письмом с

уведомлением о вручении либо вручено  лично  под  расписку  представителю

Оператора, после чего Оператор обязуется в  течение  30  (тридцати)  дней

уничтожить либо обезличить персональные данные Субъекта.

"____" ______________ 20__ г.      _____________/________________________

           (дата)                    (подпись)      (инициалы, фамилия)