Приложение N 1. Заявление на оказание целевой материальной помощи на возмещение расходов на погребение членам семей граждан, погибших (умерших) при выполнении задач в ходе специальной военной операции

Приложение N 1
к Положению
о порядке оказания целевой
материальной помощи на возмещение
расходов на погребение членам семей
граждан, погибших (умерших)
при выполнении задач
в ходе специальной военной операции

В Комитет по социальной политике
администрации Новокузнецкого
муниципального округа

от___________________________________

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу ___________

_____________________________________

_____________________________________

паспорт (иной документ, удостоверяющие личность):

серия _______номер _________

кем выдан ___________________________

_____________________________________

_____________________________________

дата выдачи __________________________

страховой номер индивидуального лицевого
счета (СНИЛС) ______________

контактный телефон __________________

Заявление
на оказание целевой материальной помощи на возмещение расходов на погребение членам семей граждан, погибших (умерших) при выполнении задач в ходе специальной военной операции

1. Прошу оказать мне целевую материальную помощь на возмещение расходов на погребение в связи со смертью __________________________________

_______________________________________________________________________

(степень родства к погибшему (умершему) гражданину, фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата рождения)

_____________________________________________________________________________

2. К заявлению прилагаю следующие документы (нужное отметить и заполнить):

	документ, удостоверяющий личность заявителя;
	документ, подтверждающий место жительства заявителя на территории Новокузнецкого городского округа;
	извещение о гибели гражданина при выполнении задач в ходе специальной военной операции (боевых действий) либо иной документ, подтверждающий гибель (смерть) гражданина при выполнении задач в ходе специальной военной операции (боевых действий); в случае смерти вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных гражданином при выполнении задач в ходе специальной военной операции (боевых действий), - заключение медицинской организации о причинах смерти;
	документы, подтверждающие отнесение заявителя к членам семьи погибшего (умершего) гражданина;
	документы, подтверждающие расходы заявителя, подлежащие возмещению:
	1)
	2)
	3)
	4)
	5)
	6)
	сведения об открытом счете в кредитной организации для перечисления целевой адресной материальной помощи - для заявителей, пожелавших получить целевую адресную материальную помощь путем зачисления на счет, открытый в кредитной организации;
	документы, подтверждающие захоронение погибшего (умершего) на
	территории Новокузнецкого муниципального округа.

3. Достоверность содержащихся в настоящем заявлении сведений подтверждаю.

4. В случае принятия решения об отказе в целевой материальной помощи на возмещение расходов на погребение указанное решение прошу направить на почтовый адрес (электронный адрес): _______________________________________

Способ получения целевой адресной материальной помощи:

	путем наличного расчета;
	на расчетный счет N _________________, открытый в ___________ ______________________________________________________________________________________________________________________________

__________________	__________________________
(подпись заявителя)	(расшифровка подписи)

"______" _______________ 20____ г.

Дата регистрации заявления __________________ N ______

Принял специалист	________________________	_________________________
	(ФИО)	(подпись специалиста)