Приложение N 2. Акт обследования жилищно-бытовых условий

Приложение N 2
к Положению
о порядке оказания
адресной социальной
помощи отдельным
категориям граждан

Акт
обследования жилищно-бытовых условий

Специалист (должность, ФИО)____________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

провел обследование жилищно-бытовые условия жизни заявителя

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

"_____" ______________ _____ года рождения,

Уроженца(ки)___________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

Зарегистрированного(ой) по адресу:________________________________________

_______________________________________________________________________

__________________________ тел. _________________________________________,

фактически проживающего(ей) по адресу:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

личность которого(ой) удостоверена паспортом серии________________________

номер _________________, выданным______________________________________

___________________________________________ "____" _____________ 20_____ г.

ИНН___________________________________________________________________,

Пенсионное страховое свидетельство (СНИЛС) N ____________________________

Члены семьи, проживающие с заявителем:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные отношения	Социальное положение, место работы, учебы	Среднемесячный доход

Другие родственники:

Фамилия, имя, отчество, дата рождения	Родственные отношения	Социальное положение, место работы, учебы	Адрес	Среднемесячный доход, наличие иждивенцев

Наличие жилья: да, нет ___________________________________________________

Собственность жилья: ____________________________________________________

Строение: кирпичное, панельное, монолитное, деревянное, другое

_______________________________________________________________________

Вид жилья: дом многоквартирный, коттедж, частный дом, общежитие, барак _____

_______________________________________________________________________

Количество комнат _____, общая площадь жилья ____________ кв. м, в том числе:

жилая площадь ___________ кв. м, площадь на 1 чел. ________ кв. м.

Отопление: печное, центральное____________________________________________

Вода: горячая, холодная, колодец, колонка __________________________________

Плита: электрическая, газовая _____________________________________________

Ванная (душ): есть, нет ___________________________________________________

Санузел: есть, нет ________________

Удобства во дворе ________________

Наличие земельного участка, подсобного хозяйства ___________________________

Трудовой стаж ____________ лет, профессия ________________________________

Место работы, должность (последнее место работы - для неработающих) ________

_______________________________________________________________________

Пенсионер с ______________________ года.

Инвалидность ___________________________________________________________

N удостоверения, кем и когда выдано ______________________________________

Заболевание (указывается с соблюдением морально-этических норм):

_______________________________________________________________________

Имеющиеся льготы в соответствии с законодательством Российской Федерации:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Вид пенсии, социальные пособия и социальные выплаты:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Другие источники дохода: пособие на детей, алименты, заработная плата (для пенсионеров), огород, дачный участок, подсобное хозяйство, сдача внаем жилья, другое:_________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Примечание:

В случае проживания в одном доме или квартире родственников, не являющихся членами одной семьи, доход указывается только семьи заявителя, о чем делается ссылка в графе "дополнительные сведения".

Дополнительные сведения о заявителе и его семье (наличие факторов "социального риска": употребление алкоголя, наркотических средств, бродяжничество, попрошайничество; отношения между членами семьи; если поводом для обращения послужил пожар, обязательно указать причину пожара, застрахован ли дом (квартира), имущество в доме__________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Рекомендации по результатам обследования:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Дата и время посещения семьи "______" ____________20____ г. _______________

Дата и время составления акта "_____" _____________ 20____ г. ______________

Подписи сотрудника, проводившего обследование жилищно-бытовых условий:

Подпись заявителя:

Расчет среднедушевого размера дохода семьи: _______________________________