Приложение N 1. Заявление об оказании адресной социальной помощи отдельным категориям граждан

Приложение N 1
к Положению
о порядке оказания
адресной социальной
помощи отдельным
категориям граждан

Главе Новокузнецкого

муниципального округа

от ___________________________

(ФИО)

Дата рождения: _______________

Место жительства (телефон):

_____________________________

_____________________________

_____________________________

Место работы: ________________

_____________________________

Заявление
об оказании адресной социальной помощи отдельным категориям граждан

Прошу оказать мне адресную социальную помощь по причине:

_______________________________________________________________________

Адресную помощь прошу оказать в форме (выбрать нужное):

денежной выплаты на приобретение (возмещение, др.) _______________________

_______________________________________________________________________,

_______________________________________________________________________

(адресную помощь перевести на расчетный счет (указать счет в кредитной организации) или выплатить наличными, написать выбранное)

________________________________________________________________________

натуральной форме _______________________________________________________

________________________________________________________________________

Состав семьи ______________ человек.

Прилагаю требуемые документы в количестве __________ штук.

Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.

Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

"___" ____________20____ г.

_________________________

(подпись заявителя)

Документы приняты "___" ___________ 20__ г.

Документы принял	_________________________
	(подпись и расшифровка подписи)